Лекция 9. Медицинское страхование.

 

Социальное страхование

В 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся  по следующим направлениям:

1. Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%. Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни;

2. Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП.

3. Кризис материально-технической базы;

4. Кризис кадров.

Отсутствие  эффективного механизма управления и хозяйствования в здравоохранении, недостаток бюджетных средств и стабильных внебюджетных источников финансирования, недостаточная оснащенность учреждений здравоохранения медицинской техникой, нехватка лекарственных средства, низкая заработная плата медицинских и фармацевтических работников не обеспечивали должного уровня оказания медицинской помощи населению, привели к незаинтересованности медицинских работников в повышении эффективности и качества работы. Несмотря на ежегодное увеличение выделяемых на развитие здравоохранения бюджетных средств, доля  их в объеме валового национального продукта  не  превышал  3-4% (в 2-2,5 раза меньше, чем расходуется  на здравоохранение в развитых странах).

Принятое в 1989 году "Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении" было направлено на преодоление всех этих негативных моментов. Согласно этому документу предполагалось, что по мере готовности ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе применения экономических методов управления и перехода преимущественно к территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения. Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в значительной степени радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения.

Действовавший порядок финансирования здравоохранения требовал новых форм и  подходов, основанных на сочетании заинтересованности и ответственности за охрану здоровья не только государства, но и министерств, ведомств, предприятий, учреждений, организаций, каждого гражданина.

Такой формой является медицинское страхование, которое предусматривает комплекс мероприятий по аккумулированию страховыми  организациями финансовых средств, поступающих из бюджетных и внебюджетных источников на оплату медицинской  помощи застрахованным гражданам, при условии оплаты страховой организацией медицинских услуг застрахованному лицу в определенных договором случаях.

Одним из основных условий  медицинского страхования является свободный  выбор застрахованным врача и лечебно-профилактического учреждения, что предопределяет появление конкуренции и способствует улучшению качества медицинской помощи и повышению внимания к каждому гражданину, поскольку источником материального благосостояния работников здравоохранения будут являться средства, полученные за оказание медицинской помощи.

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

Медицинское страхование с его организациями и финансовыми механизмами является частью системы социального страхования, которое рассматривается как гарантированная государством система мер социального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержке материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества.

Средства  социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.

Социальное страхование традиционно рассматривают как одну из основных форм социального обеспечения трудящихся – часть государственной системы социальной защиты населения с определенной спецификой. Основанная на принципе перераспределения система социального страхова­ния – система общественной солидарности с функцией компенсации социаль­ного риска и предупреждения неблагоприятных последствий рисковой ситуации. Наличие превентивного компонента объединяет социальное страхование и соци­альную защиту.

Для развития социального страхования – одной из систем связей между эконо­мической и социальной сферами общества – необходимы экономические условия и определенные социальные предпосылки. Они заключаются в осознании обще­ством возникающих проблем в социальной защите работников и членов их семей, проявлении организационного движения как снизу, так и сверху. Первое выража­ется в осознании работниками необходимости создания страховой защиты, т.е. принятия законодательных актов, направленных на решение этих проблем.

Развитая в настоящее время система социального страхования – следствие длительного процесса совершенствования отношений наемных работников, рабо­тодателей и государства. Она позволяет в целом судить о состоянии социально- экономического развития общества: насколько оно обеспечивает социальную защиту наименее защищенных групп населения (престарелых, больных, инва­лидов, детей и др.) и насколько адекватен социально-экономический механизм социальной защиты населения.

Обязательное социальное страхование – часть государственной системы соци­альной защиты населения, специфика которой – осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от изменения мате­риального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам. Это особая система создаваемых государством правовых, эко­номических и организационных мер, направленных на компенсацию или мини­мизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих и иных категорий граждан при достижении пенсионного возраста, наступлении инвалидности, потере кормильца, заболевании, травме, несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании, беременности и родах, рождении ребенка (детей), уходе за ребенком в возрасте до 1,5 года и других событиях, установленных законодательством РФ об ОМС.

Понятие социального страхового риска – одно из ключевых в теории социаль­ного страхования: предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения работающих и иных категорий граждан, при насту­плении которого осуществляется обязательным социальным страхованием.

• обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
• ответственность за нецелевое использование средств обязательного социаль­ного страхования;
• обеспечение надзора и общественного контроля;
• автономность финансовой системы обязательного социального страхова­ния.

Субъекты обязательного социального страхования – участники отношений в обязательном социальном страховании: страхователи (работодатели), страховщи­ки, застрахованные лица и иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного соци­ального страхования.

Страхователи – организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователи – также органы исполнительной власти и местного самоуправле­ния, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы.

Страховщики – некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального стра­хования для обеспечения прав застрахованных лиц при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица в обязательном социальном страховании - граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, рабо­тающие по трудовым договорам, люди, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых необходимость обязательного социального страхования возникает в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты граждан в охране здоровья

Система здравоохранения РФ построена на основе бюджетно-страховой моде­ли, важное звено которой – ОМС.

ОМС – сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодате­лей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхо­вого случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных программ ОМС.

ОМС – одна из форм социального страхования каждого гражданина независи­мо от его социально-экономического положения – призвано обеспечить государ­ственные гарантии оказания населению бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге в этом заинтересовано общество.

Решить эту проблему на основе обычного для гражданско-правового страхова­ния экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основной экономический критерий для гражданско-правового страхования – размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. Наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеет. Как прави­ло, это дети, люди пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. Если в ОМС применить организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то граждане из этих категорий населения (либо их опекуны) должны вносить самый большой страховой взнос. Таким обра­зом, большая нагрузка ляжет или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливо­сти, второе – непосильная нагрузка для относительно слабых государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России: найти допол­нительные к бюджетным источникам средства.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) государство взяло под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт Федерального и территориальных фондов ОМС.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ регулирует отношения в системе ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязан­ности.

В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования: система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Средства ОМС формируют за счет:

• доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налого­вым платежам, пеней и штрафов;
• средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
• средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюдже­ты территориальных фондов ОМС;
• доходов от размещения временно свободных средств;
• иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Страховой случай ОМС – событие (заболевание, травма, иное состояние здо­ровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение ОМС – предоставление застрахованному гражданину необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и при ее оплате медицинской организации.

Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи страхователя, обладаю­щие обезличенным характером.

Основные принципы ОМС:

• обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая за счет средств ОМС;
• устойчивость финансовой системы ОМС;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;
• государственная гарантия защиты прав застрахованных лиц независимо от финансового положения страховщика;
• создание условий для обеспечения доступности и КМП, оказываемой в рам­ках программ ОМС.

Субъекты ОМС – застрахованные граждане, страхователи, Федеральный фонд ОМС.

Застрахованными в системе ОМС называют граждан Российской Федерации, постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (от 19 февраля 1993 г. № 4528-1).

Страхователи для работающих граждан – организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными пред­принимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты.

Страхователи для неработающих граждан – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются федеральным законодательством.

Страховщик в ОМС – ФОМС, некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в ОМС.

Участники ОМС – территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые меди­цинские организации (СМО), медицинские организации.

Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации длк реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдель­ные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы.

Страховая медицинская организация – страховая организация, имеющая лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансо­вом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую дея­тельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих дея­тельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практи­кой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на осно­вании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Доходы бюджета ФОМС – страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; nerin и штрафы; средства федерального бюджета, передавае­мые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Полномочия ФОМС:

• участие в разработке ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использо­вание резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;
• издание нормативно-правовых актов и методических указаний;
• контроль соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства.
• Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения полномочий; контролирует уплату стра­ховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со страхователей недоимку по страховым взносам для неработающих граждан, пени и штрафы; устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; осуществляет контроль соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС.