тема 5.ОСНОВНЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Что такое ишемическая болезнь сердца?

ИБС – это заболевание, обусловленное нарушением коронарного кровотока вследствие атеросклероза коронарных сосудов и/или коронароспазма до уровня, который не обеспечивает потребности сердца в кислороде.

Очень важная сердечная мышца непрерывно сокращается и поэтому особенно нуждается в хорошем снабжении кислородом и горючим. Эту мышцу питают кровью две коронарные артерии, которые отходят от крупнейшей артерии тела (аорты) немного повыше сердца и разветвляются по поверхности постоянно движущегося сердца. Сужение коронарных артерий вызывает стенокардию; закупорка приводит к инфаркту.

Адекватность коронарного кровоснабжения метаболическим запросам миокарда определяется тремя основными факторами: величиной коронарного кровотока, составом артериальной крови (в первую очередь степенью ее оксигенации) и потребностью миокарда в кислороде. В свою очередь, каждый из этих факторов зависит от ряда условий. Так, величина коронарного кровотока обусловливается уровнем кровяного давления в аорте и сопротивлением коронарных сосудов.

Кровь может быть менее богатой кислородом, например при анемии. Потребность миокарда в кислороде может резко увеличиваться при значительном повышении артериального давления, при физической нагрузке.

 Изучение ишемической болезни сердца имеет почти двухсотлетнюю историю. Впервые критерии стенокардии предложил английский врач В. Геберден в 1772 году. Еще 100 лет назад врачи редко встречались с этой патологией и обычно описывали ее как казуистику. Только в 1910 году В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско в России, а в 1911 году Геррик (Herrik) в Соединенных Штатах Америки дали классическое описание клинической картины инфаркта миокарда.

В 1957 году группой экспертов по изучению атеросклероза при Всемирной организации здравоохранения был предложен термин <ишемическая болезнь сердца> для обозначения острого или хронического заболевания сердца, возникающего вследствие уменьшения или прекращения снабжения миокарда кровью, в связи с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Этот термин был принят ВОЗ в 1962. 

В марте 1979 года ВОЗ принята новая классификация ИБС, в которой выделяют пять форм ишемической болезни сердца:

 1) первичная остановка кровообращения;

Первичная остановка кровообращения - внезапное небытие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если отсутствуют признаки, позволяющие поставить другой диагноз.

Если реанимационные мероприятия не проводились или не были эффективными, то первичная остановка кровообращения классифицируется как внезапная смерть, которая и служит острым финальным проявлением ИБС. Если смерть наступает без свидетелей, диагноз первичной остановки кровообращения остается предположительным, поскольку смерть могла наступить и от других причин.

2) стенокардия;

3) инфаркт миокарда;

4) сердечная недостаточность;

5) аритмии.

Коронарные сосуды, снабжающие сердце кислородом и питательными веществами, поражаются атеросклерозом. В этом и состоит суть развития болезни.

Атеросклероз - наиболее распространенное хроническое заболевание артерий с формированием одиночных и множественных очагов липидных, главным образом холестериновых отложений - атероматозных бляшек - во внутренней оболочке артерий. Последующие разрастания в ней соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению его просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) артерии, и, тем самым, вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. Кроме того, возможна острая закупорка (окклюзия) просвета артерии тромбом либо (реже) содержимым распавшейся атероматозной бляшки, что ведет к образованию очагов некроза (инфаркт) или гангрены в питаемом артерией органе (части тела).

Атеросклероз встречается с наибольшей частотой у мужчин в возрасте 50-60 и у женщин старше 60 лет.

Несомненно значение так называемых факторов риска развития атеросклероза. Некоторые из них неустранимы: возраст, принадлежность к мужскому полу, отягощенная по атеросклерозу семейная наследственность. Другие вполне устранимы: артериальная гипертензия, алиментарное ожирение, курение сигарет. Третьи устранимы частично: различные виды гиперлипидемий, сахарный диабет, недостаточный уровень липопротеидов высокой плотности.

К факторам риска относят также недостаточную физическую активность, избыточные эмоциональные перенапряжения и личностные особенности человека.

Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса, но всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа. Противодействие всем вышеперечисленным факторам риска либо полное или частичное устранение устранимых факторов составляют основу профилактики атеросклероза.

Основные принципы лечения:

1) регулярная мышечная деятельность (в любых формах), соразмерная возрасту и физическим возможностям больного;

2) рациональное питание с преобладающей долей жиров растительного происхождения в общем содержании жиров, обогащенное витаминами;

3) при избыточной массе тела - настойчивое ее снижение до оптимального уровня;

4) контроль регулярности стула;

5) систематическое лечение сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета.

 

В условиях кислородного голодания сердечной мышцы возникает характерный симптомокомплекс, названный стенокардией.

Стенокардия – это болевой приступ, возникающий на фоне временной ишемии миокарда. Для приступа характерны сжимающие, жгучие и раздирающие боли за грудиной с распространением в левое плечо, в нижнюю челюсть слева, под левую лопатку. Может быть онемение левой руки. Появляется одышка.

Приступ стенокардии возникает на фоне физической и эмоциональной нагрузки, иногда в покое. Характерным признаком стенокардии можно считать купирование болей при помощи нитроглицерина.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2-5 минут и реже длится до 10 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Если больной не примет нитроглицерин, болевой приступ может затянуться. Болевой приступ продолжительностью более 15 минут требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать возникновению острого инфаркта миокарда.

Еще один важный признак ангинозного синдрома - приступ быстрее купируется, когда больной сидит или стоит. При типичном приступе стенокардии больные избегают лежать. В положении на спине увеличивается объем левого желудочка и напряжение стенки миокарда, что ведет к возрастанию потребления кислорода миокардом. В положении сидя или стоя потребность миокарда в кислороде снижается.

Инфаркт миокарда – это острая коронарная недостаточность с некрозом участка миокарда.

Инфаркт миокарда – логический итог прогрессирования ишемической болезни и, соответственно, системного атеросклероза.

В патогенезе ишемической болезни сердца большое значение имеют и социальные вопросы.

Статистические данные ВОЗ свидетельствуют о чрезвычайной частоте ишемической болезни сердца во всех странах мира. Заболеваемость и смертность от ИБС с возрастом увеличивается. При изучении коронарной недостаточности установлено преобладание лиц мужского пола, особенно в возрасте 55-59 лет.

                ФАКТОРЫ РИСКА ИБС.

Увеличивают вероятность заболевания и ухудшают прогноз:

1.                Гиперлипидемия (появление в крови содержания холестерина и липопротеидов, особенно низкой плотности) у лиц моложе 50 лет.

2.                Артериальная гипертония (даже умеренная)

3.                Курение

4.                Сахарный диабет

5.                Ожирение

6.                Недостаточная физическая активность

7.                Напряженная умственная или ответственная работа и другие занятия, требующие непрерывного нервного напряжения

8.                Определенный психологический тип

9.                Наследственная отягощенность

Выявляя скопления факторов риска, следует прилагать больше усилий в сфере профилактики. Внедрение программ и политик, направленных на профилактику и уничтожение факторов риска гораздо эффективнее, чем лечение последствий их воздействия.

Для населения экономически развитых стран мира характерны “богатая” диета, массовое курение сигарет, малоподвижный образ жизни.

         Под термином “богатая” диета понимают привычное потребление высококалорийных продуктов с высоким содержанием холестерина (550 мг и более в день). В состав рациона обычно входит много богатых жирами продуктов животного происхождения (мясо, яйца, сметана, сливки), чистых жиров (чаще тоже животного происхождения), поваренной соли (10 г/сут. и более). Регулярное потребление таких продуктов стало возможным для большинства населения экономически развитых стран лишь в ХХ веке. Производительность сельского хозяйства и животноводства в этих странах достигла высокого уровня, относительно дорогие продукты животного происхождения стали доступны большинству людей. В этом состоит резкое отличие от предшествующих тысячелетий, когда человек питался в основном зерновыми продуктами, крахмалистыми клубнями и плодами бобовых. В ХХ веке впервые за всю историю развития человечества богатые жирами животные продукты стали основной пищей. Более того, зерно начали использовать для кормления скота, вследствие чего мясо стало жирнее. Таким образом, продукты животного происхождения вместе с рафинированными сахарами вытеснили из рациона питания населения экономически развитых стран зерновые продукты и картофель, приведя к высокому содержанию в нем жиров, особенно насыщенных холестерином. Это и явилось одной из причин эпидемии атеросклероза и коронарной болезни сердца, по-видимому, путем влияния “богатой” диеты на уровень холестерина в крови и артериальное давление.

         Следует также учитывать возможность сочетания ряда неблагоприятных факторов: “богатая” диета, курение сигарет, и малоподвижный образ жизни нередко встречающийся у одного и того же человека, резко увеличивая для него риск заболеть коронарной болезнью.

         Курение сигарет стало массовым явлением в ХХ веке и считается одним из ключевых моментов, приведших к эпидемии атеросклеротических заболеваний и ишемической болезни. Вред курения общеизвестен, однако далеко не все представляют, каков конкретный вклад этой распространенной привычки в заболеваемость и смертность населения вообще и от коронарной болезни сердца в частности.

По данным американской статистики, курение является причиной 25 % смертей от коронарной болезни сердца.

В настоящее время нет сомнений, что курение является одним из важнейших причин преждевременной смерти от ишемической болезни. Влияние курения на сердце усиливается при наличии других факторов Курение опасно как причина развития внезапной смерти у больных с ишемической болезнью, особенно у мужчин в возрасте до 50 лет.

 Курение является фактором риска не только этой болезни, но и рака легкого (чем раньше начато курение, тем выше риск: риск выше в 3 раза, если курение начато с 24 лет, если курение начато в подростковом возрасте - риск возрастает в 15 раз) и некоторых опухолей другой локализации, острых и хронических респираторных заболеваний.

Следует отметить опасность так называемого пассивного курения. Почему же, несмотря на хорошо известное негативное влияние курения на здоровье, многие люди курят? Как закрепляется эта вредная привычка? Многие считают, что курение - это символ благополучного социального положения, чему во многом способствует рекламная активность табачной промышленности. Основная же роль в привыкании к курению принадлежит никотину. Никотин является сильным фармакологическим агентом, стимулирующим выделение организмом различных веществ, изменяющих настроение и вызывающих эйфорию. Довольно быстро развивается физиологическое привыкание к никотину и попытки прекратить курение вызывают синдром отмены, что заставляет человека продолжить курить.

Для успешной борьбы с курением нужна постоянное и терпеливое объяснение. Настойчивые, четкие и одновременно сочувственные рекомендации врача и социального работника, вероятно, единственный эффективный способ заставить больного отказаться от курения.

Эти рекомендации должны быть составной частью мероприятий, направленные на борьбу с общим риском. Мероприятия по борьбе с курением и способы контроля за их исполнение должны быть согласованны с пациентом. Существенную помощь больным могут оказать программы по борьбе с курением. Семья пациента также может стать для него большой поддержкой. В целом, политика, направленная на запрет курения в медицинских учреждениях, во всех общественных заведениях, способствует созданию свободной от курения среды.

Что касается алкоголя, до настоящего времени достоверно неизвестно, действительно ли умеренное его употребление (как утверждают некоторые исследователи)  оказывает защитное действие на сосудистую стенку.

Такая поведенческая привычка, как частое употребление алкоголя, имеет неблагоприятный прогноз, повышает риск смерти от целого ряда причин, но в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний, травм и несчастных случаев.

Основная задача лечащего социального работника — убедить пациента отказаться от частого употребления неумеренных доз алкоголя. Особенно это касается лиц, склонных к повышению артериального давления. У пациентов, уже страдающих артериальной гипертонией или имеющих клинические проявления ИБС, иногда даже умеренные дозы алкоголя могут привести к трагическому исходу. К сожалению, эта задача чрезвычайно трудная, и люди, как правило, уменьшают частоту и дозу алкоголя, а иногда и совсем отказываются от него, уже будучи тяжелобольными.

Широко известные факторы риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет)   всеми признаны и давно доказаны. Принятые в большинстве развитых стран мира национальные программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний установили целевые уровни содержания холестерина-ЛНП, при которых риск развития ишемической болезни сердца сводится к минимуму. Например, врачи в США определили, что его уровень не должен превышать 2,6 ммоль/л. При оценке риска больного надо также учитывать уровень триглицеридов: он не должен быть выше 1,7 ммоль/л. В свою очередь, количество липопротеидов высокой плотности, наоборот, надо увеличивать, если их уровень ниже показателя 0,1 ммоль/л.