Список принятых сокращений.

ВИЧ - вирус, поражающий иммунную систему человека.

ВНД - высшая нервная деятельность.

ГК РФ - Гражданский кодекс Российской Федерации.

ГНЦСиСП им. В.П. Сербского - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ.

ГПК РФ - Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации.

ГСПЭУ - Государственное судебно – психиатрическое экспертное учреждение.

КСППЭ – комплексная судебная психолого – психиатрическая экспертиза.

МДП – маниакально – депрессивный психоз.

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации.

ММХ – меры медицинского характера.

МЮ РФ - Министерство юстиции Российской Федерации (Минюст).

НБ - наркологическая больница.

НД – наркологический диспансер.

НИИ – научно – исследовательский институт.

ООД – общественно опасное деяние психически больного, предусмотренное статьями Особенной части УК РФ.

ПБ – психиатрическая больница.

ПЗ – психическое здоровье.

ПММХ – принудительные меры медицинского характера.

ПНД – психоневрологический диспансер.

ПК – психиатрический кабинет.

СИЗО – следственный изолятор Минюста России.

СППЭ – судебная психолого – психиатрическая экспертиза.

СППЭК – судебная психолого – психиатрическая экспертная комиссия.

ФСИН РФ - Федеральная служба исполнения наказаний Российской Федерации.

ЦНС – центральная нервная система.

ЧМТ – черепно - мозговая травма.

Тема 1. Предмет и задачи судебной психиатрии.

§1 Предмет и система судебной психиатрии.

Психиатрия — медицинская наука, которая изучает клинические проявления, диагностику, лечение и прогноз психических расстройств, разрабатывает вопросы восстановления в жизни больных с нарушениями психики. Судебная психиатрия является прикладной отраслью медицинской науки — психиатрии. Судебная психиатрия изучает психические расстройства применительно к задачам, которые решает правосудие по уголовным, гражданским и административным делам.

Объединяет психиатрию и судебную психиатрии то, что они медицинские дисциплины и изучают одни и те же явления — психические расстройства. Однако различия в задачах, решаемых общей и судебной психиатрией, обусловливают известные расхождения между ними, придавая судебной психиатрии присущие только ей специфические черты. Это же относится и к предмету судебной психиатрии. Предмет судебной психиатрии составляют психические расстройства, имеющие юридическое значение в уголовном, гражданском и административном судопризводстве.

Предмет включает, помимо медицинских описаний и квалификаций, которые приняты в общей психиатрии, и дополнительную судебно-психиатрическую квалификацию, которая называется судебно-психиатрической оценкой. Врачи-психиатры, обследовав обвиняемого, приходят к выводу о том, что он длительное время страдает хроническим психическим заболеванием - параноидной шизофренией. В психиатрии такого диагноза достаточно, чтобы решить о необходимости для пациента психиатрической помощи и способе ее оказания. Для судебного психиатра приведенный диагноз и другие клинические признаки заболевания тоже необходимы, но недостаточны. Судебный психиатр должен использовать дополнительные критерии, которые характеризуют выявленное заболевание. В частности ответить на вопрос: мог или не мог обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими». Этот критерий определяет глубину (тяжесть) поражения психической сферы обвиняемого в степени, которая исключает его вменяемость и ответственность за содеянное.

Сходство и различия общей и судебной психиатрии

Критерии судебно-психиатрической оценки могут отражать не только глубину (тяжесть), но и некоторые другие особенности психических расстройств. Например, принудительные меры медицинского характера применяются к невменяемому лишь при условии, что он по своему болезненному состоянию представляет опасность. При изменении психического состояния принудительные меры медицинского характера подлежат прекращению, даже если полного излечения не наступило и гражданин остается психически больным.

В отличие от общепсихиатрических судебно-психиатрические критерии психического расстройства отражают такие его особенности, которые и делают его юридически значимым в уголовном и гражданском судопроизводстве, обусловливают специфические правовые последствия. Так, больной, не способный осознавать значение своих действий или руководить ими, не должен нести за их совершение уголовной ответственности, поскольку его поведение нельзя считать виновным. Свидетель, не способный правильно (адекватно) воспринимать окружающее, не должен допускаться к даче показаний ввиду реальной угрозы получения судом болезненно искаженных, недостоверных сведений, способных негативно сказаться на установлении судебной истины. Критерии психических расстройств, по которым производится их судебно-психиатрическая оценка, либо прямо содержатся в законе (в статьях о невменяемости, гражданской недееспособности и т.п.), либо вытекают из его смысла и характера рассматриваемого судом дела.

Обе медицинские дисциплины, т.е. общую и судебную психиатрию, нельзя как смешивать, так и противопоставлять. Примером их смешения являются суждения, по которым задача судебных психиатров — установить наличие или отсутствие у гражданина психического расстройства, определить, болен данный субъект или здоров. Если гражданин психически болен, то суд в зависимости от характера дела принимает соответствующее решение — освобождает больного от уголовной ответственности как невменяемого, признает недееспособным и пр.

Для признания гражданина невменяемым, недееспособным, нуждающимся в принудительном лечении или непригодным к определенным видам профессиональной деятельности одних лишь клинических квалификаций, включая медицинский диагноз заболевания, недостаточно. Так, для признания лица невменяемым, кроме установления его психического состояния, нужно также доказать, что именно это лицо совершило деяние, по поводу которого ведется данное уголовное производство. Однако такого рода вопросы в компетенцию судебного психиатра не входят. Сам по себе диагноз психического расстройства, установленный гражданину в процессе психиатрического обследования, не является юридически значимым обстоятельством и не влечет наложения на гражданина никаких правовых ограничений (ч. 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи).

Однако было бы неверным противопоставлять судебную психиатрию общей и говорить о существенных расхождениях между ними. Судебная психиатрия использует весь научный инструментарий, разработанный общей психиатрией в области диагностики и лечения психических расстройств. В общепсихиатрической практике психически больным именуется любое лицо, которому установлен диагноз психического расстройства. Судебный психиатр использует иное понятие психического расстройства — не медицинское, а юридическое. С точки зрения гражданского права, например, психически больным является лицо, признанное судом недееспособным. Лицо же, в отношении которого такого решения нет, хотя и обнаруживает признаки психического расстройства, юридически считается психически здоровым. Суть данного положения состоит в том, что не всякое психическое расстройство способно иметь юридическое значение и влечь правовые последствия.

Вот почему следует различать психические расстройства, имеющие значение для установления виновности подэкспертного, дееспособности гражданина, и психические расстройства, не влияющие на субъективную сторону преступления или отбытие наказания. Многие граждане, страдающие психическими расстройствами и, следовательно, не могущие считаться психически здоровыми, не утрачивают способности к самостоятельному совершению юридических действий. Они могут нести уголовную ответственность и отбывать наказание, совершать сделки, исполнять свои профессиональные обязанности, давать показания в суде.

Таким образом, общая психиатрия и ее прикладная отрасль — судебная психиатрия являются науками о психических расстройствах. Различаются обе медицинские дисциплины прежде всего по целям, с которыми они изучают названные расстройства. Для общей психиатрии это оказание психиатрической помощи больным, а для судебной — установление психического состояния испытуемого и оказание содействия правосудию в решении главной проблемы, которая возникает в ходе судебно-следственных действий: преступник или психически больной совершил те или иные противоправные действия. Ведь с точки зрения законодательства и права психически больной человек, совершивший общественно опасное деяние, не считается преступником, и к нему не применяются карательно-воспитательное воздействие. Однако такое лицо нуждается в принудительных мерах медицинского характера. Именно это и определило практическую задачу судебной психиатрии: выявить у субъекта исследования психические расстройства до и во время деяния (ретроспективно) и в период экспертизы (при обследовании), изучить и оценить их применительно к правовым нормам отечественного правосудия и здравоохранения.

По аналогии с отраслевыми юридическими науками судебная психиатрия структурно может быть представлена в виде двух взаимосвязанных частей – Общей и Особенной. Общая часть включает изучение таких вопросов, как предмет и задачи судебной психиатрии, правовые и организационные формы проведения судебно – психиатрической экспертизы, проблемы невменяемости, ограниченной вменяемости, судебно – психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших и т.д. Конкретные виды психических расстройств, их симптоматика изучается в Особенной части судебной психиатрии.

Основным методом обследования психически больных остается клинический с четким и обоснованным психопатологическим анализом состояния обследуемого. Клиническое наблюдение дополняется данными лабораторных методов.

§2 Задачи судебной психиатрии.

Судебная психиатрия состоит из трех связанных между собой разделов:

• судебно – психиатрическая экспертиза;
• принудительные меры медицинского характера (ПММХ)
• пенитенциарная психиатрия (наблюдение и лечение осужденных с психическими расстройствами в местах лишения свободы).

Задачи судебно – психиатрической экспертизы (СПЭ) в уголовном процессе:

• определение невменяемости, вменяемости (ст. 21УК РФ) либо ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ) обвиняемых, подозреваемых или подсудимых;
• рекомендации о мерах медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми;
• установление возможности производства по делу в случаях возникновения психического расстройства у обвиняемого после привлечения к уголовной ответственности;
• определение о возможности участвовать в судебно – следственных действиях и давать показания потерпевших (в отдельных случаях – свидетелей);
• выяснение вопроса о « беспомощном состоянии» потерпевших.

Задачи СПЭ в гражданском процессе:

• определение недееспособности либо дееспособности лица и учреждении опеки над ним;
• установление недействительности сделки, совершенной лицом с психическим расстройством;
• в семейном праве определение недействительности брака, возможности воспитания детей и прочими лицами с психическими расстройствами;
• установление недействительности завещания, составленного лицом с психическим расстройством;
• выяснения вопросов, связанных с правовыми отношениями граждан с психическими расстройствами.

Задачи судебной психиатрии при осуществлении мер медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми:

• проведение адекватных лечебно – реабилитационных мероприятий в отношении психических больных, совершивших общественно опасное действие (ООД) и признанных судом невменяемыми. Характер и принципы проведения терапии таким больным не отличаются от подходов к лечению соответствующего контингента больных, не совершивших ООД. При этом запрещаются испытания каких - либо новых методов и препаратов в отношении лиц, находящихся на принудительном лечении;
• обоснование прекращения принудительных мер медицинского характера или изменения его вида.

Задачи пенитенциарной (тюремной) психиатрии:

• выявление, наблюдение и лечение лиц с психической патологией в местах лишения свободы;
• проведение принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра лиц, признанных подпадающими под действие ст. 22 УК РФ («ограниченно вменяемых»), осужденных к лишению свободы.

История развития отечественной судебной психиатрии.

Психиатрия с древнейших времен до конца XIX века.

Изучение психических болезней началось много веков назад. В 4 в. до н.э. Гиппократ разработал основные принципы подхода к психическим заболеваниям, а древние греческие и римские писатели ссылались на симптоматологию психических расстройств.

За несколько веков до этого в Индии Сушрута писал на тему психиатрии. Цицерон в I в. до н.э. и Гален в 150 г. обращались к этой теме, но безусловно основные идеи относительно причин этих заболеваний сформулированы в трудах древних философов. Исследователи психиатрии по различным основаниям определяют периодизацию развития психиатрической науки. В частности, самый авторитетный отечественный историк психиатрии Ю. Каннабих выделяет шесть этапов:

I этап: донаучный период, простирающийся с древнейших времен до момента появления эллинской медицины. Его характерными чертами, является полное отсутствие какой бы то ни было медицинской помощи при душевных болезнях. В это время происходит важное, для будущего, накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии;

II этап: древняя греко-римская медицина. Началом ее условно можно считать VII или VI в. до н.э., когда впервые появились попытки оказать медицинскую помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то неотложных мер. Эта блестящая эпоха, начавшаяся во времена Перикла (V в. до н.э.), продержавшись около 800 лет, заканчивается в конце III в.;

III этап: медицина в Средние века. Происходит регресс человеческой мысли и откат на стадию донаучного мировоззрения вообще и медицинского, в частности. Наступают Средние века с их мистикой и схоластикой. Однако совершенно неправильно рассматривать это время как исключительно наполненное различными процессами ведьм и сплошными казнями душевнобольных. Эти явления свойственны даже не столько Средним векам, сколько переходу к новому времени — так называемому Ренессансу;

IV этап: медицина XVIII в., особенно его последнее десятилетие, представляет решительный шаг вперед: повсеместно в Европе и Америке развивается госпитализация душевнобольных, наполовину лечебного, наполовину полицейского характера.

Огромный социально-политический сдвиг — Великая французская революция, коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе медицинских наносит мощный удар остаткам вековых суеверий. Это — эпоха Пинеля (французский врач - гуманист, один из основоположников научной психиатрии) во Франции, постепенно распространившаяся на весь цивилизованный мир. Однако еще принципиально допускалось (в интересах больного) физическое насилие, хотя и в смягченном виде (смирительные рубахи и кожаные ремни). В это время закладываются основы истинно научной теоретической психиатрии. Эпоха Пинеля простирается до 60-х гг. XIX в.;

V этап: медицина в 1860- 1880-е гг. или эпоха Конолли, по имени того врача, который решительно высказался за полную отмену механических способов стеснения и сам воплотил эти принципы — насколько позволяли материальные условия его времени — в своей жизни и деятельности. Идеи этого английского врача, высказанные им значительно раньше, потребовали для своего распространения нескольких десятков лет. Это выразилось в численном росте и качественном усовершенствовании психиатрических учреждений. Ставятся и частично разрешаются некоторые основные проблемы науки о душевных болезнях, составляются многочисленные классификации психических расстройств, развиваются экспериментальная психология и невропатология, научное преподавание психиатрии постепенно поднимается на значительную высоту;

VI этап: последнее десятилетие XIX в. Характеризуется колоссальным расширением и совершенствованием психиатрической помощи, организацией колоний, патронажей и огромных усовершенствованных больниц, которые видят в своих стенах все более многочисленные кадры врачей-психиатров и хорошо обученного среднего и младшего персонала. В уходе за душевнобольными наступает новая эра — постельный режим. И одновременно с этим происходит постепенное и вполне естественное отмирание одного пережитка седой старины, еще допускавшегося в эпоху Конолли: уничтожаются изоляторы. Теоретическая психиатрия этого периода переживает глубокий и бурный кризис. Развитие психиатрического знания в XX в. характеризует более глубокое изучение причин психических расстройств, открытие и формирование современных средств распознавания и лечения психических расстройств.

Правовые нормы, связывающие с наличием психических расстройств определенные юридические последствия, появились очень давно. Так, по законам Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) договор купли-продажи раба мог быть расторгнут, если в течение месяца после его заключения у раба обнаружится болезнь «бенну» (вероятно, эпилепсия). В законодательстве Соломона (VI в. до н.э.) имелись указания о непризнании завещательных актов помешанных. Римское право различало несколько видов помешательства. Сумасшедшие и безумные считались полностью лишенными дееспособности и не ответственными за свои поступки. Ответственность за неправомерные действия безумных несли согласно римскому праву их опекуны или лица, осуществляющие за ними надзор. Идеи невменяемости и недееспособности не были чужды феодальному праву. В Саксонском зерцале (XIII в.) указывалось, что слабоумных и сумасшедших не следует подвергать наказанию. Если же они кому-либо причинили вред, то их опекун должен возместить его. В английском законодательстве времен Эдуарда II (1324) существовали нормы об охране имущества помешанных. В 1724 г. английский судья Трейси, опираясь на высказывания правоведа XIII в. Брэктона, предложил в качестве критерия невменяемости так называемый критерий дикого зверя: невменяем лишь тот, кто полностью лишен рассудка и памяти и не сознает того, что делает, подобно малолетнему, скотине или дикому зверю.

Наиболее ранние упоминания о душевнобольных в русском законодательстве относятся к XII в. В Судном законе князя Владимира Мономаха в главе «О завещании» содержалось указание об исключении «бесных» из числа свидетелей. Новоуказные статьи о татебных, разбойных и убийственных делах (1669) признали «бесных» не ответственными за убийство.

За два последующих столетия издаются уже десятки императорских и сенатских указов, касающихся правового положения психически больных. Несмотря на то, что врачей стали привлекать к психиатрическому освидетельствованию еще со времен античности, их участие в установлении психических расстройств по уголовным и гражданским делам признавалось необязательным вплоть до XIX в. Считалось, что психическое заболевание, обусловливающее невменяемость или недееспособность, должно быть настолько очевидным и иметь столь многочисленные внешние проявления, что установить его наличие можно и без помощи врача. Взгляды на сумасшествие как на одержимость дьяволом приводили к тому, что сведущими лицами (экспертами) по ряду дел о преступлениях умалишенных долгое время оставались священно-служители. Например, в России в XVII—XVIII вв. местом освидетельствования умалишенных, совершивших преступление, были преимущественно монастыри.

Знакомство с отечественной историей психиатрии показывает, что элементы экспертизы имели место еще тогда, когда психиатрии как науки не существовало. Так, в 1690 г. в г. Вязьме задержан бродяга, который заявил, что он сын царя, «а живет он на небесах и ходит на небеса в дыру, а принимают его ангелы». Он был освидетельствован дипломированными врачами, представившими каждый свое заключение на латинском и греческом языках. Это была первая врачебная судебно-психиатрическая экспертиза, свидетельствуемый был признан душевнобольным, страдающим меланхолией.

Мероприятия и реформы петровской эпохи коснулись порядка освидетельствования психически неполноценных лиц. 6 апреля 1722 г. Петр I издал Указ «О свидетельствовании дураков в Сенате». Речь шла об освидетельствовании дворянских детей, которые под всякими предлогами, в том числе ссылками на малоумие от рождения, уклонялись от обучения и государственной службы.

Освидетельствование дворян в Сенате для признания их умалишенными проводилось до 1815 г., после чего оно стало осуществляться в губернских городах. Лишь к началу XIX в. функции психиатрического освидетельствования обвиняемых были целиком возложены на врачебные управы.

XIX в. можно считать временем, когда научно-медицинские взгляды на природу помешательства становятся полностью доминирующими и судебная психиатрия обретает вполне современный облик. Это относится к организации судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения психически больных, совершивших уголовно наказуемое деяние, разработке критериев невменяемости и недееспособности и пр.

Существенное влияние на дальнейшее расширение сферы применения психиатрических знаний в уголовном судопроизводстве оказало учение о дегенерации французского психиатра Б. Мореля. Учение о дегенерации (вырождении) в какой-то мере противостояло теории эволюции Дарвина (обе теории появились в середине XIX в. почти одновременно). Говоря о развитии живой природы, дарвинизм обращал внимание на «прогресс в мире растений и животных». Морель сделал акцент на биологических процессах противоположного свойства. В отдельных человеческих популяциях, отмечал он, из поколения в поколение можно наблюдать нарастающие признаки вырождения — интеллектуального, морального, физического. Оно проявляется, в частности, в бесплодии, пониженной жизнеспособности детей, глухоте, слабоумии и других психических расстройствах, многообразных отклонениях в поведении. С этого времени представления о психических расстройствах, исключающих вменяемость, стали гораздо более разнообразными.

На развитие ряда наук оказали влияние идеи итальянского психиатра Ч. Ломброзо. Его концепция «преступного человека» («врожденного преступника») решительно пересматривала прежние взгляды на природу преступности и методы борьбы с ней и, как следствие, претендовала на всестороннее реформирование всей системы уголовной юстиции. Однако реально этого не произошло.

Так же, как и идеи Ч. Ломброзо, к преимущественной биологизации поведения человека относится и трактовка преступлений великим австрийским психиатром и психологом 3. Фрейдом (1856—1939). Его учение о бессознательном и психоаналитическая теория излишне абсолютизировали роль и значение бессознательных процессов в психической жизни человека.

3. Фрейд использовал психоанализ как метод исследования, с помощью которого психические проявления пытался объяснить задавленными воспитанием и социальными запретами-инстинктами, среди которых главенствующая роль отводилась подсознательному влечению к половому удовлетворению и к смерти. XIX в. характеризуется значительными достижениями в сфере клинического описания и диагностики психических заболеваний, их классификации, выявления причин отдельных заболеваний, а также в области содержания больных и ухода за ними.

Однако еще в первой его половине во многих психиатрических заведениях широко практиковалось использование насильственных средств обращения с пациентами. К ним применялись наручники, цепи, ремни для связывания, «горячечные рубашки» и т.п., причем иногда на весьма длительный срок.

В 1793 г. французский психиатр Ф. Пинель распорядился о снятии цепей с обитателей дома умалишенных. Это событие считается поворотным пунктом в движении за гуманизацию психиатрии. В 1839 г. английский психиатр Д. Конноли отменил применение смирительных рубашек (оставленных в арсенале психиатрии Ф. Пинелем) и провозгласил принцип «нестеснения» при больничном уходе. В 70-х гг. XIX в. в Шотландии введена система «открытых дверей». Она заключается в почти полной ликвидации запирающихся палат и удалении решеток. Большинству больных разрешалось свободно передвигаться по территории больницы.

Достижения психиатрической науки и гуманизация отношений к психически больным оказывали существенное влияние на судебную психиатрию. Значительный вклад в ее развитие в XIX —начале XX в. внесли такие крупные ученые и клиницисты, как И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, В.П. Сербский, В.М. Бехтерев в России; В. Гризингер в Германия; Ж. Эскироль во Франции; и др.

В России в связи с земской реформой 1864 г. передовые русские врачи того времени создали так называемую земскую медицину. Она явилась первой попыткой организовать медицинскую, в том числе психиатрическую, помощь на селе в существующих тогда условиях капитализма. С расширением сети психиатрических больниц в более широких масштабах осуществляется и научно разрабатывается судебно-психиатрическая экспертиза. В ней принимали участие крупнейшие русские психиатры-клиницисты: И.М. Балинский (1827-1902), В.Х. Кандинский (1849-1889), С.С. Корсаков (1854—1900) В.П. Сербский (1858—1917) и др .

Профессор Московского университета Владимир Петрович Сербский по праву считается основоположником отечественной судебной психиатрии. Он активно пропагандировал передовые тому времени идеи психиатрии. В.П. Сербский — автор первого обстоятельного руководства «Судебная психопатология» (1895 г. — 1 т., 1900г. — 2 т.), учебника «Психиатрия» (1912) и ряда других работ. Ему же принадлежит углубленная теоретическая разработка вопросов вменяемости и организационных принципов судебно-психиатрической экспертизы, положенных в основу советской судебной психиатрии.

Советский период развития судебной психиатрии.

Развитие судебной психиатрии в XX в. происходило в несколько ином направлении, нежели в прошлом. Так, уголовное и уголовно-исполнительное законодательство и правоприменительная практика наряду с тяжелыми психическими заболеваниями все большее внимание начинают уделять относительно неглубоким психическим расстройствам. Они учитываются при назначении наказания и выборе его вида.

Организуются специализированные учреждения для осужденных с пограничными психическими нарушениями. В исправительный процесс все шире внедряются лечебно-психиатрические и психолого - коррекционные программы. Соответственно возрастает роль психиатра в уголовном судопроизводстве и во время отбывания наказания.

В советском периоде развития судебной психиатрии исследователи выделяют три основных этапа:

• первый этап (1919—1929) характеризовался постепенным накоплением опыта экспертной работы, разработкой новых организационных форм судебно-психиатрической экспертизы и принудительных мер медицинского характера, становлением законодательной и научно-теоретической базы судебно-психиатрической деятельности;
• второй этап (1930—1950) знаменовался организацией сети судеб-но-психиатрических учреждений (отделений, экспертных комиссий) системе органов здравоохранения, развертыванием научных исследований в области судебной психиатрии, подготовкой квалифицированных судебно-психиатрических кадров;
• третий этап (с 1951 г.) характеризуется дальнейшим развитием всех направлений судебно-психиатрической деятельности, значительно расширились диагностические и экспертные возможности за счет введения новых методов исследований; разработана система судебно-психиатрических критериев и оценок при всех клинических формах психического расстройства.

Началом развития законодательной базы судебно-психиатрической деятельности послужила Инструкция «Об освидетельствовании душевнобольных», принятая в 1918 г. Наркоматом юстиции РСФСР. Инструкция регулировала порядок психиатрического освидетельствования по делам о назначении и снятии опеки. В Руководящих началах по уголовному праву РСФСР 1919 г. было дано законодательное определение невменяемости как состояния душевной болезни или вообще состояния в момент совершения общественно опасного деяния, когда лицо не отдавало отчета в своих действиях (ст. 14). Формулировка невменяемости была впоследствии развита и уточнена в УК РСФСР 1922 г., в Основных началах уголовного законодательства 1924 г. и Уголовных кодексах союзных республик (в частности, в УК РСФСР 1926 г.).

Принятые в 20-е гг. республиканские Уголовно-процессуальные кодексы регламентировали порядок производства экспертизы, в том числе судебно-психиатрической. Так, в УПК РСФСР 1923 г. вопросам определения психического состояния обвиняемого посвящена отдельная глава, состоящая из шести статей.

Правовые нормы о невменяемости появились в Основах уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик 1958 г. (в том числе ст. И УК РСФСР 1960 г.). УК РСФСР 1960 г. предусматривал два вида принудительных мер медицинского характера — принудительное лечение в психиатрических больницах общего и специального типа. Больницы специального типа находились в ведении МВД СССР. В 1988 г. произошла реорганизация системы больниц, осуществлявших принудительное лечение (с внесением соответствующих изменений в уголовное законодательство). В результате появились больницы трех типов — с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Все они находились в подчинении органов управления здравоохранением.

Судебная психиатрия советского периода занималась изучением клинических и организационных аспектов судебно-психиатрической экспертизы и принудительных мер медицинского характера; медицинских и иных факторов, способствующих совершению психически больными общественно опасных действий; разработкой мер по предупреждению указанных действий; вопросами психиатрического освидетельствования осужденных для установления хронической психической болезни, препятствующей дальнейшему отбыванию наказания; вопросами оказания психиатрической помощи осужденным с неглубокими психическими расстройствами, а также изучением судебной психиатрии за рубежом.

Развитие отечественной судебной психиатрии.

Распад Союза ССР и последующие социально-экономические катаклизмы в обществе привели к разрыву налаженных за десятилетия профессиональных связей между научными и практическими учреждениями судебной психиатрии бывших союзных республик, что отрицательно сказалось на их деятельности. В России недостаток финансирования осложнил работу правоохранительных органов по назначению судебно-психиатрической экспертизы, равно как и работу самих экспертов. В отдельных случаях, по сути, происходит отказ от судебно-психиатрической экспертизы даже при наличии достаточных оснований для ее назначения, особенно от стационарной экспертизы лиц, содержащихся под стражей.

Многие судебно-психиатрические отделения для проведения таких экспертиз оказались на грани закрытия. В ряде мест месяцами не выделяются средства на содержание психически больных, находящихся на принудительном лечении. Все это приводит к грубейшим нарушениям закона и конституционных прав граждан.

В настоящее время в связи с переходом отечественной психиатрии (включая судебную) на новую Международную классификацию болезней (так называемую классификацию десятого пересмотра, или МКБ-10, принятую в 1993 г.), психиатрическая систематика существенно изменилась по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются, прежде всего, введения некоторых новых рубрик, сужения границ шизофрении, использования гораздо более подробных характеристик психических расстройств и четких диагностических критериев, определяющих количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Кроме того, во всей классификации МКБ-10 применяется термин «расстройство» (а не «болезнь»), под которым подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, причиняющих в большинстве случаев страдание человеку и препятствующих его нормальной жизни в обществе.

Дальнейшее развитие судебной психиатрии, особенно в последние годы, обусловлено значительным влиянием юридических наук.

В последнее десятилетие в Российской Федерации были приняты Федеральный закон № 73- ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001), Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (2001), Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (2001) и Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (2002).

Тема 2. Правовые основы, порядок назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы в Российской Федерации.

§1 Организация судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ). Правовые основы назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы в Российской Федерации.

В Российской Федерации подавляющее большинство СПЭ проводится в государственных учреждениях психиатрического профиля, где судебно-психиатрические функции выполняют судебно-психиатрические экспертные учреждения (далее — СПЭУ) и отделения (далее — СПЭО, отделения). Государственными СПЭУ являются самостоятельные (с правами юридического лица) государственные учреждения, специально предназначенные для производства судебных экспертиз. Совокупность государственных СПЭУ и СПЭО составляет государственную судебно-экс экспертную службу страны.

Для производства стационарной СПЭ при психиатрических учреждениях открываются специализированные судебно-психиатрические стационарные отделения отдельно для лиц, содержащихся под стражей «стражные» отделения), и лиц, не содержащихся под стражей («бесстражные» отделения). В «стражных» отделениях имеется немедицинская служба охраны и обеспечения безопасности и действуют правовые ограничения, которые предусмотрены законодательством о заключении под стражу. Пребывание в этих отделениях лиц, не заключенных под стражу, так же как и арестованных в «бесстражном» отделении, запрещено. Организация «стражных» и «бесстражных» стационарных отделений предусмотрена Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее — Закон о судебно-экспертной деятельности) (ст. 32 и 33). Лица, не содержащиеся под стражей, направляемые на стационарную СПЭ, потерпевшие и свидетели по уголовным делам, лица, подвергаемые стационарной СПЭ в гражданском судопроизводстве, могут помещаться также в общие (не судебно-экспертные) отделения и палаты того психиатрического учреждения, в котором организована стационарная СПЭ, но при условии, что это существенно не затрудняет производство СПЭ (ч. 1 ст. 32 Закона о судебно-экспертной деятельности).

В отличие от стационарных амбулаторные отделения СПЭ не подразделяются на «стражные» и «бесстражные». Работающие в этих отделениях эксперты проводят экспертизы в отношении всех лиц, которые направлены на амбулаторную экспертизу.

Государственные СПЭУ (отделения) находятся в ведении органов управления здравоохранением субъектов РФ, которые принимают решение об организации или закрытии в психиатрическом учреждении судебно-психиатрического отделения. Организация отделений судебно-психиатрической экспертизы в других ведомствах (Минобороны, МВД России и пр.) действующим законодательством не предусмотрена. Не предусмотрены законом и частные (негосударственные) судебно-психиатрические экспертные учреждения (ч. 5 ст. 11 Закона о судебно-экспертной деятельности).

До 2005 г. в Российской Федерации судебно-психиатрические подразделения были организованы в психиатрических учреждениях муниципальной системы здравоохранения, но с 1 января 2005 г. психиатрические учреждения муниципального уровня упразднены. С тех пор по настоящее время все психиатрические учреждения и судебно-психиатрические экспертные подразделения являются государственными.

Работа СПЭУ организована по зонально-территориальному принципу, согласно которому экспертное учреждение обслуживает органы предварительного следствия или суды на определенной территории (ч. 8 ст. 11 Закона о судебно-экспертной деятельности). Поручение СПЭ другому СПЭУ (отделению), которое не обслуживает правоохранительные органы данной территории, возможно только в порядке исключения при наличии на то объективных причин. Обычно СПЭУ (отделение) обслуживает территорию того субъекта РФ, органы управления здравоохранением которого организовали данное учреждение. СПЭУ, которые обслуживают области, именуются областными. Немногочисленные СПЭУ, которые обслуживают правоохранительные органы более чем одной области, именуются межобластными. Ведущим в системе государственных СПЭУ России является Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В. П. Сербского» Минздравсоцразвития России, который осуществляет функции практического экспертного учреждения, проводя СПЭ, а также выполняет роль научно-методического центра по основным направлениям судебной психиатрии.

Порядок организации СПЭУ и отделений определяется ведомственными нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, которые согласовываются в необходимых случаях с федеральными правоохранительными органами и юридическими ведомствами — Верховным Судом РФ, Генеральной прокуратурой, МВД России, Минюстом России.

Система государственных СПЭУ (отделений) призвана удовлетворять потребности правоохранительных органов страны в проведении необходимого числа экспертной работы на современном научном уровне. При принятии решения об организации СПЭУ (отделения) учитывается реальная потребность местных правоохранительных органов в СПЭ, имеющиеся в регионе условия для удовлетворения этой потребности (материальные, кадровые и пр.), а также иные особенности данного региона (например, размер его территории).

Законодательство РФ об охране здоровья граждан не предусматривает возможности существования негосударственных СПЭУ (отделений). Однако закон допускает производство судебных экспертиз как в экспертном учреждении, так и вне его (ст. 195, 199 УПК, ч. 1 ст. 84 ГПК, ст. 41 Закона о судебно-экспертной деятельности). Поэтому судебно-следственные органы вправе поручать производство СПЭ не только государственным СПЭУ (подразделениям), но и другим лицам. Орган, ведущий производство по уголовному или гражданскому делу, вправе поручить экспертизу любому лицу, обладающему познаниями, достаточными для ответа на вопросы, независимо от места работы.

Судебно-экспертная деятельность не требует лицензирования. Однако производство СПЭ является не только экспертной, но и медицинской деятельностью, которая подлежит обязательному лицензированию. Поэтому производство судебных экспертиз медицинского профиля, объектом исследования которых является живой человек (живое лицо), подлежит лицензированию как медицинская деятельность. В связи с этим все государственные СПЭУ (отделения) в обязательном порядке лицензируются на осуществление соответствующих медицинских видов деятельности. Лицензирование производится на федеральном уровне Росздравнадзором. Правило о лицензировании не относится к экспертизам, проводимым по документам (заочные и посмертные), которые в лицензировании не нуждаются.

Правовые основы для производства судебно-психиатрической экспертизы.

К категории судебных относятся экспертизы, которые проводятся в ходе производства по уголовному или гражданскому делу по назначению суда.

Лица, обладающие познаниями и привлекаемые правоохранительными органами для проведения экспертных исследований и дачи заключений, именуются экспертами (от лат. expertus — опытный), а само проводимое ими исследование получило название «экспертиза».

СПЭ представляет собой регламентированное законом и проводимое врачом-психиатром исследование. Теоретическая база СПЭ — судебная психиатрия, предметом изучения которой является состояние психического здоровья участников уголовного или гражданского процессов. К судебным относятся также экспертизы по делам об административных правонарушениях, если субъектом расследования административного дела выступает суд (судья). Но в судебно-психиатрической практике подобного рода экспертные исследования встречаются крайне редко. Судебные экспертизы производятся в порядке, установленном процессуальным законом (УПК, ГПК). Этим они отличаются от других видов экспертиз — военно-врачебных, медико-социальных и т.д.

Судебная экспертиза — процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом (судьей), следователем, дознавателем или прокурором, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Судебно – психиатрическая экспертиза - это специальное исследование, проводимое одним или группой экспертов психиатров с целью дать заключение о психическом состоянии субъекта в уголовном, гражданском, административном судопроизводстве.

СПЭ проводится экспертами СПЭК и СПЭО на регулярной основе по правилам производства судебных экспертиз в экспертных учреждениях (отделениях). Закон предусматривает, что в качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения и назначенное лицом, производящим дознание, следователем, прокурором и судом. Требование лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда о вызове эксперта обязательно для руководителя предприятия, учреждения или организации, где работает эксперт. Вопросы, поставленные перед экспертом, и его заключение не могут выходить за пределы специальных познаний эксперта.

При поручении производства СПЭ лицу, которое не является сотрудником государственного СПЭУ (отделения), орган (лицо), назначающее экспертизу, обязано предварительно выяснить профессиональную компетентность данного специалиста (специальность, стаж работы, наличие специальной экспертной подготовки, врачебной категории, ученой степени или ученого звания). Следует также уточнить наличие условий, которые необходимы для полноценного и безопасного проведения соответствующих экспертных исследований.

СПЭ проводятся на основе единых федеральных нормативных актов, в соответствии с действующим законодательством РФ (уголовным и уголовно-процессуальным, гражданским и гражданско-процессуальным) и Инструкцией об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2005 № 370.

На экспертизы, проводимые экспертами, не являющимися сотрудниками государственного СПЭУ (отделения), не распространяется действие Закона о судебно-экспертной деятельности, за исключением положений этого закона, которые регламентируют основные принципы судебно-экспертной деятельности, права и обязанности эксперта, и устанавливают требования, предъявляемые к экспертному заключению.

При производстве СПЭ в отношении подозреваемого, обвиняемого или подсудимого их согласия не требуется. Суд может также вынести решение о принудительном направлении на СПЭ гражданина, в отношении которого возбуждено дело о признании его недееспособным (ст. 283 ГПК).

Потерпевшие и свидетели (за исключением случаев, предусмотренных ч.1 ст. 179 УПК РФ), истцы и ответчики подвергаются экспертизе только с их добровольного согласия. Согласие на проведение СПЭ в отношении лиц, не достигших 14-летнего возраста, а также лиц, признанных судом недееспособными, дают их законные представители: родители, опекуны, администрация детских, лечебных и иных учреждений, перечисленных в ст. 35 ГК.

§2 Порядок назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы.

СПЭ может быть назначена только в рамках возбужденного уголовного или гражданского дела и только лицом (органом), ведущим судопроизводство. К ним относятся должностные лица, осуществляющие предварительное расследование (дознаватель, следователь, прокурор), или суд (судья), рассматривающий дело в первой инстанции. В уголовном процессе на стадии предварительного расследования правом назначения СПЭ наряду со следователем и прокурором обладает дознаватель. Иные должностные лица, органы, организации или граждане назначать СПЭ не вправе. СПЭ, назначенные разными уполномоченными на это лицами и судами, друг от друга отличаются только порядком назначения.

Ходатайствовать об экспертизе могут сам обвиняемый, потерпевший, родственники, в судебном заседании — прокурор и защитник с момента его участия в уголовном и гражданском процессе. В последнем случае могут ходатайствовать о назначении экспертизы истцы и ответчики.

Согласно процессуальному законодательству судебная экспертиза назначается в случаях, когда при производстве по уголовному или гражданскому делу требуются специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле (ч. 1 ст. 57 УПК, ч. 1 ст. 79 ГПК, ст. 9 Закона о судебно-экспертной деятельности). Необходимость использования наряду с психиатрическими также смежных с ними научных познаний является основанием для проведения комплексных экспертиз (психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической и пр.) . Потребность в психиатрических знаниях может быть реализована также в других формах, например в предусмотренной процессуальным законодательством форме участия психиатра в качестве специалиста (ст. 58 УПК, ст. 188 ГПК).

Необходимость назначения судебной экспертизы определяется следователем самостоятельно (ч. 1 ст. 195 УПК). Следователь должен признать назначение судебной экспертизы необходимым, если существенные для уголовного дела факты могут быть установлены не иначе как путем применения специальных знаний.

Чаще всего СПЭ назначается в связи с сомнениями в психической полноценности подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, свидетеля, гражданского истца, ответчика, лица, жалоба которого рассматривается в порядке гражданского судопроизводства, а также лица, в отношении которого решается вопрос о его гражданской недееспособности или сделкоспособности.

Основания для назначения СПЭ:

1. наличие данных о том, что лицу в прошлом оказывалась психиатрическая или наркологическая помощь (диагностировалось психическое расстройство, оказывалась амбулаторная психиатрическая помощь, лицо помещалось в психиатрический стационар, признавалось невменяемым по другому уголовному делу, негодным к военной службе по состоянию психического здоровья и т.п.);
2. обучение в учреждении для лиц с задержкой или отставанием в психическом развитии;
3. сведения о перенесенных черепно-мозговых травмах, тяжелых инфекционных и иных заболеваниях, протекавших с психическими расстройствами;
4. странности в поступках и высказываниях лица, которые могут свидетельствовать о наличии у него психического расстройства, его собственные высказывания об испытываемых им болезненных (психопатологических) переживаниях и др.;
5. особенности поведения лица во время судебно-следственных действий (необычные высказывания, немотивированный отказ отвечать на вопросы, рассеянность или неоправданная веселость, бессмысленные поступки во время допросов;
6. указания на наличие у лица психических расстройств или неадекватного поведения в прошлом со слов свидетелей;
7. указание на неадекватное поведение в экспертно значимой ситуации со слов свидетелей или потерпевших;
8. кажущаяся безмотивность и неадекватность юридически значимых действий, противоречие между совершенным действием и личностью обвиняемого, иногда необычная жестокость.

Решая индивидуально вопрос о необходимости назначения и производства СПЭ, необходимо исходить из общего требования закона о назначении СПЭ всегда, когда для правильного разрешения судебного дела необходимы специальные исследования.

Основания для обязательного назначения СПЭ (ст. 196 УПК, ст. 283 ГПК):

1. сомнение во вменяемости или в способности подозреваемого, обвиняемого самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном процессе;
2. установить психическое состояние подозреваемого, обвиняемого в совершении в возрасте старше восемнадцати лет преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, для решения вопроса о наличии или об отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии);
3. установить психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда имеются основания полагать, что он является больным наркоманией;
4. сомнение в способности потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
5. признание гражданина недееспособным (ст. 283 ГПК).

Обязательность проведения СПЭ по данным обстоятельствам означает, что перечисленные в законе обстоятельства не считаются доказанными, если СПЭ не проведена. Нельзя признать лицо невменяемым или недееспособным без установления у него психического расстройства в аспекте его влияния на процессуально-релевантные способности (юридический критерий вменяемости и недееспособности), что невозможно установить без участия эксперта-психиатра.

По общему правилу в распоряжение экспертов-психиатров предоставляются материалы уголовного или гражданского дела в полном объеме. Медицинская документация испытуемого является составной частью этих материалов.

При подготовке материалов дела к проведению СПЭ судебно-следственные органы должны:

• собрать все сведения о нахождении лица под наблюдением у психиатра по месту жительства;
• провести допрос лиц, знавших данного гражданина, об особенностях его поведения;
• собрать медицинскую документацию из наркологических и психиатрических учреждений, если имеются сведения, что данный гражданин находился там на лечении.

При сборе объективных материалов о жизни и здоровье испытуемого особое внимание следует обращать на период, относящийся к совершению преступления, сделки или иного юридического действия, по поводу которого ведется производство данного уголовного или гражданского дела. Показания относительно поступков, высказываний, внешнего вида субъекта (обвиняемого, потерпевшего, истца) в указанный период должны быть собраны как можно более полно. Странности и нелепости поведения лица, наблюдаемые во время судебно-следственных действий, должны быть кратко отражены в протоколе этого действия, а также в постановлении (определении) о назначении экспертизы.

Эти сведения можно получить при опросе лиц, которые знают данное лицо. Допрос знакомых и родственников приобретает особую важность в случаях, если лицо никогда прежде не обращалось за медицинской, в том числе и за психиатрической помощью. Но и при наличии многообразной медицинской документации допрос знакомых и родственников также необходим, так как дает информацию о поведении лица в быту и вне медицинского учреждения.

При наличии сведений о том, что лицо в прошлом лечилось или состояло под наблюдением у врача или в лечебном учреждении (учреждениях), вся медицинская документация из этих учреждений (в первую очередь по месту настоящего и прошлого места жительства) обязательно запрашивается. Медицинская документация из психоневрологического диспансера, который обслуживает население территории, где проживает лицо, является важным источником информации, поскольку в диспансерной амбулаторной карте содержатся наиболее полные сведения о госпитализациях в психиатрические больницы, обращениях за медицинской помощью к психиатру в течение жизни. Если медицинская помощь оказывалась лицу частнопрактикующим врачом, необходимо затребовать медицинскую документацию, которая велась этим врачом в отношении данного пациента, а также решить вопрос о допросе частнопрактикующего врача в качестве свидетеля. В некоторых случаях для всестороннего экспертного исследования бывает полезной медицинская документация из медицинских учреждений общего профиля: поликлиник, больниц, медицинских пунктов и т.д. Записи общесоматических врачей в амбулаторной карте и в историях болезни могут содержать полезные эксперту-психиатру сведения о психическом состоянии лица в тот период, что может оказать существенную помощь при определении клиники и динамики имеющегося психического расстройства.

Истребованию подлежат медицинские документы или их копии в полном объеме. Предоставление эксперту отдельных выписок из текста медицинских документов допускается лишь в силу объективных обстоятельств. Исключение из этого правила составляют только судебно-психиатрические документы, в отношении которых достаточным является предоставление лишь копий экспертного заключения.

От качества подготовленной работы во многом зависит полнота и всесторонность экспертного исследования, надежность экспертных выводов. Целый ряд необходимых для успешного проведения СПЭ действий вправе совершать только субъект, назначающий экспертизу. Это касается сбора материалов, подлежащих экспертному исследованию. Самостоятельно собирать необходимые ему для производства экспертного исследования материалы эксперт не вправе.

Подготовив все необходимое для экспертизы, нужно решить вопрос о выборе эксперта (экспертов) или экспертного учреждения, которому будет поручено производство экспертизы. Чаще всего производство СПЭ поручается СПЭУ, обсуживающему данный регион. Поручение производства экспертизы СПЭУ иной территориальной принадлежности, межобластному СПЭУ или ГНЦ им. В. П. Сербского должно быть обосновано, например, в связи с отводом всех территориальных экспертов по тем или иным объективным обстоятельствам. При выборе СПЭУ учитывается также мнение участников процесса.

После выбора СПЭУ необходимо определить вид СПЭ, который максимально будет соответствовать решению поставленных перед ней вопросов. Наибольшие сложности представляет выбор между назначением амбулаторной и стационарной СПЭ. По сложившейся практике, оказавшейся весьма эффективной, первичная экспертиза всегда назначается как правило амбулаторная. Это связано с тем, что амбулаторное освидетельствование почти в 90% всех назначаемых экспертиз является достаточным, чтобы ответить на все интересующие следствие и суд экспертные вопросы (так называемое амбулаторное сито). И только в случае невозможности решения экспертных вопросов в амбулаторных условиях назначается производство стационарной СПЭ. Первичная СПЭ в виде стационарной экспертизы также возможна, но ее назначение должно быть обосновано достаточными причинами и основательно мотивировано в постановлении (определении). Если компетентным органом (лицом) назначается первичная СПЭ в виде стационарной экспертизы, то эксперты самостоятельно не могут от нее отказаться и ограничиться проведением амбулаторной экспертизы.

Юридическим основанием для проведения СПЭ является постановление дознавателя, следователя, прокурора или определение суда о ее назначении (ст. 195 УПК, ст. 80 ГПК).

В постановлении (определении) о назначении СПЭ необходимо указать (ч. 1 ст. 195 УПК, ч. 1 ст. 80 ГПК):

• основания для назначения экспертизы (обстоятельства, вызвавшие сомнение в психической полноценности);
• фамилию, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, которым поручено проведение экспертизы;
• вопросы, поставленные на разрешение экспертов;
• вид экспертизы (способ ее производства);
• материалы, предоставленные экспертам.

Среди прочих наиболее часто основанием для производства СПЭ являются сомнения в психической полноценности лица. Хотя бы в краткой форме их надо перечислить в постановлении (определении). В нем также важно правильно сформулировать экспертное задание с помощью вопросов, подлежащих экспертному решению.

Условно структура постановления (определения) о производстве СПЭ состоит из трех разделов:

• вводного, в котором перечисляются формальные признаки: фамилия, имя, отчество, год и место рождения подэкспертного лица, наименование дела, по которому назначается СПЭ, статьи Уголовного или Гражданского кодекса, по которым определяется юридическая ответственность, и т.д.;
• основного, в котором излагается сущность инкриминируемых подэкспертному лицу противоправных действий; основания, вызвавшие сомнения в психической полноценности направляемого на СПЭ лица; формулируются вопросы экспертам, на которые необходимо дать ответ;
• заключительного, в котором содержатся процессуальные требования к экспертам, сроки производства экспертизы, а также дается опись предоставляемых экспертам документов для производства СПЭ.

Традиционными вопросами, которые наиболее часто ставятся перед экспертами, являются следующие:

• вопрос о психическом состоянии обвиняемого, подозреваемого, свидетеля и потерпевшего в уголовном процессе или истца и ответчика по гражданскому делу и об их возможности в юридически значимой ситуации понимать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими (при СПЭ по уголовным делам) и понимать значение своих действий и руководить ими (при СПЭ в гражданском судопроизводстве);
• вопрос о психическом состоянии лица в период судебного рассмотрения данного уголовного или гражданского дела в аспекте рассматриваемых юридических вопросов;
• необходимость применения к обвиняемому по уголовному делу принудительных мер медицинского характера или к истцу или ответчику по гражданскому делу соответствующих юридических и социальных последствий (назначение опекуна или попечителя, признание сделки недействительной).

Может возникнуть необходимость в постановке помимо указанных дополнительных вопросов перед экспертами-психиатрами (например, о степени обоснованности заключений предыдущих СПЭ или медицинских диагнозов лечебных учреждений; об определении времени начала заболевания, клинического течения или его прогноза; о возможности медико-социальной реабилитации и т.д.). Целенаправленность мотивов при вынесении постановления (определения) очень различна и не терпит стандартов.

Эксперт при проведении судебной экспертизы профессионально самостоятелен и процессуально независим (ст. 7 Закона о судебно-экспертной деятельности).

При формулировании экспертного задания назначивший экспертизу орган (лицо) ограничивается только предметом экспертного исследования. Никто, включая следователя, суд и руководителя СПЭУ, где проводится экспертиза, не вправе давать эксперту указания, которые могут повлиять на формулирование экспертных выводов. Эксперт сам выбирает методы и средства исследования, самостоятельно формулирует выводы на основании собственных исследований и несет за данное им заключение личную юридическую ответственность.

Процессуальный порядок вынесения постановления на предварительном следствии и определения в судебном заседании различен.

На предварительном следствии постановление о назначении СПЭ составляется дознавателем, следователем, прокурором самостоятельно. После этого они обязаны ознакомить с постановлением о назначении судебной экспертизы подозреваемого, обвиняемого, его защитника и разъяснить им права, предусмотренные ст. 198 УПК. Об этом составляется протокол, подписываемый следователем и лицами, которые ознакомлены с постановлением (ч. 3 ст. 195 УПК).

В судебном заседании его участники вправе обсуждать обстоятельства, относящиеся к назначению СПЭ: необходимость ее назначения, выбор экспертов и государственного СПЭУ, где экспертиза будет проводиться, отводы экспертам, материалы, которые экспертам могут быть предоставлены. Участники судебного заседания могут сформулировать свои вопросы экспертам, после оглашения этих вопросов по ним заслушивается мнение сторон, но окончательный круг вопросов для экспертов определяется судом. Если суд отклоняет какие-либо вопросы экспертам, которые были представлены одной из сторон процесса, то это должно быть мотивировано (ч. 2 ст. 283 УПК, ч. 2 ст. 79 ГПК).

Подозреваемые, обвиняемые, свидетели и потерпевшие при назначении и производстве СПЭ вправе:

1. знакомиться с постановлением (определением) о назначении СПЭ;
2. заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве экспертизы в другом СПЭУ;
3. ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц либо о производстве СПЭ в конкретном СПЭУ;
4. ходатайствовать о внесении в постановление (определение) о назначении СПЭ дополнительных вопросов эксперту;
5. присутствовать с разрешения следователя при производстве экспертизы, давать объяснения эксперту;
6. знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение, а также с протоколом допроса эксперта (ч. 1 ст. 198 УПК).

Свидетель, в отношении которого производилась судебная экспертиза, вправе знакомиться с заключением эксперта.

Перечисленные права подозреваемого и обвиняемого разъясняются ему следователем (судом) при ознакомлении с постановлением (определением) о назначении экспертизы. Если после ознакомления с постановлением (определением) подозреваемый или обвиняемый заявляет ходатайства, то они должны быть рассмотрены. В случае если ходатайство удовлетворяется, в текст постановления (определения) о назначении СПЭ вносятся соответствующие изменения. Отказ в удовлетворении ходатайства должен быть мотивирован и надлежаще оформлен.

Если на предварительном следствии выносится постановление следователя о проведении стационарной СПЭ в отношении лица, которое не содержится под стражей, то назначающий ее следователь должен обратиться в суд за вынесением решения о помещении данного лица в психиатрический стационар (ч. 1 ст. 203 УПК). Судья выносит такое решение в порядке, установленном ст. 165 УПК. Для помещения на стационарную СПЭ лица, содержащегося под стражей, судебного решения не требуется. На стадии судебного разбирательства для помещения на стационарную СПЭ любого обвиняемого достаточно судебного решения (определения) о ее назначении.

В уголовном судопроизводстве СПЭ подозреваемым, обвиняемым, подсудимым проводится без их согласия. Судебная экспертиза в отношении потерпевшего, за исключением случаев, предусмотренных и. 4 и 5 ст. 196 УПК, а также в отношении свидетеля (ч. 5 ст. 56 УПК речь идет об освидетельствовании) производится с их согласия или согласия их законных представителей, которые даются указанными лицами в письменном виде (ч. 4 ст. 195 УПК, ч. 3 ст. 28 Закона о судебно-экспертной деятельности).

В гражданском судопроизводстве СПЭ всегда проводится с согласия лица, которое подвергается освидетельствованию, за исключением производства по делам, касающимся признания гражданина недееспособным. Если в этих случаях лицо явно уклоняется от медицинского освидетельствования, то суд вправе вынести определение о принудительном направлении лица, в отношении которого рассматривается вопрос о его недееспособности, на СПЭ. Данное решение принимается судом в судебном заседании с обязательным участием прокурора.

Доставка подэкспертного в государственное СПЭУ организуется лицом (органом), назначившим экспертизу (ч. 3 ст. 27 Закона о судебно-экспертной деятельности). Данная обязанность не может возлагаться на самих экспертов и на СПЭУ.

При поручении производства СПЭ сотрудникам государственного СПЭУ постановление (определение) о ее назначении направляется руководителю данного СПЭУ, который в свою очередь поручает производство экспертизы конкретным экспертам из числа сотрудников данного учреждения (ч. 1 и 2 ст. 199 УПК, ч. 1 ст. 84 ГПК). Сотрудник государственного СПЭУ не вправе принимать поручение о производстве СПЭ непосредственно от органа (лица), ее назначившего, а только от руководителя учреждения, где он работает (ст. 16 Закона о судебно-экспертной деятельности). Сотрудникам государственного СПЭУ их права и ответственность разъясняются лишь однажды при приеме на работу или при заключении трудового договора. Расписка о предупреждении, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения дается экспертом в тексте экспертного заключения или в ином документе, который составляется экспертами по результатам проведенного ими исследования.

Если проведение СПЭ назначено вне экспертного учреждения, то назначивший ее орган (лицо) вызывает эксперта, удостоверяет его личность, специальность, компетентность, отсутствие оснований для отвода и только после этого ему вручается постановление (определение) о назначении экспертизы, разъясняются его права и обязанности, он предупреждается об ответственности за дачу заведомо ложного заключения. О выполненных действиях в постановлении о назначении экспертизы делается отметка, которая удостоверяется подписью эксперта. В судебном заседании эксперт расписывается в протоколе судебного заседания или на специальном бланке, который приобщается к протоколу.

§3 Права и обязанности психиатра-эксперта.

Термин «эксперт-психиатр» употребляется в двух основных значениях. Согласно первому из них эксперт-психиатр есть сотрудник СПЭУ, в должностные обязанности которого входит производство СПЭ. Второе значение этого термина имеет процессуальный характер. Экспертом -психиатром в процессуальном смысле является сотрудник экспертного учреждения при проведении им конкретной экспертизы, а также лицо, которое, не будучи сотрудником экспертного учреждения, привлечено в предусмотренном законом порядке к производству СПЭ.

С 2002 г. в Российской Федерации в номенклатуру медицинских специальностей в рамках специальности «психиатрия (040115)» введена специальность, требующая углубленной профессиональной подготовки — «судебно - психиатрическая экспертиза (040115.03)», которая приобретается в процессе последипломной подготовки специалистов с медицинским образованием. Согласно соответствующим нормативным документам Минздрава России и Минобрнауки России эту специальность должны иметь все эксперты-психиатры, работающие в государственных СПЭУ.

На эксперта-психиатра как сотрудника экспертного учреждения распространяются все нормы законодательства о труде: о рабочем времени и времени отдыха, заработной плате, трудовой дисциплине и пр.

Эксперт-психиатр во втором значении в своей деятельности является самостоятельной процессуальной фигурой, и в этом смысле его деятельность регламентируется соответствующими положениями УПК и ГПК, которые могут совпадать, но могут и не совпадать с нормами трудового права. Так, например, эксперт-психиатр как сотрудник экспертного учреждения обязан выполнять указания вышестоящего должностного лица, вынесенные в пределах его компетенции, но как эксперт-психиатр при проведении конкретной СПЭ он подчиняется указаниям руководителя экспертного учреждения только в рамках его процессуальных полномочий. Эксперту-психиатру, проводящему СПЭ, никто не вправе давать никаких указаний относительно ее проведения. Более того, при проведении конкретной экспертизы все эксперты независимо от занимаемой должности процессуально равноправны.

Экспертная деятельность сотрудника государственного СПЭУ регламентируется законом. Согласно ст. 12 Закона о судебно-экспертной деятельности государственным судебным экспертом является аттестованный работник, который в порядке исполнения должностных обязанностей производит судебные экспертизы. Претендовать на эту должность может гражданин Российской Федерации, имеющий высшее профессиональное образование, прошедший подготовку по конкретной экспертной специальности и аттестацию на право самостоятельного производства судебной экспертизы. Определение уровня профессиональной подготовки эксперта и его аттестация осуществляются экспертно-квалификационными комиссиями в порядке, установленном федеральными органами исполнительной власти. Уровень профессиональной подготовки экспертов подлежит пересмотру этими комиссиями каждые пять лет (с последующей переподготовкой). Наличие полученной специальности удостоверяется сертификатом установленного образца.

При производстве СПЭ эксперт-психиатр вправе:

• знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экспертизы (ч. 3 ст. 57 УПК, ч. 3 ст. 85 ГПК). По общему правилу в распоряжение экспертов предоставляется личное дело арестованного, а также материалы уголовного и гражданского дела в полном объеме;
• ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, а также о привлечении к производству экспертизы других экспертов (п. 2 ч. 3 ст. 57 УПК, ч. 3 ст. 85 ГПК);
• присутствовать с разрешения следователя или суда при производстве следственных (судебных) действий, задавать допрашиваемым вопросы, относящиеся к предмету экспертизы (п. 3 ч. 3 ст. 57 УПК), задавать в судебном заседании вопросы лицам, участвующим в деле, и свидетелям (ч. 3 ст. 85 ГПК), просить занести в протокол существенные для дачи заключения обстоятельства;
• совещаться с другими экспертами при производстве комиссионной экспертизы (ч. 2 ст. 83 ГПК, ч. 3 ст. 24 Закона о судебно-экспертной деятельности);
• указывать в своем заключении на обстоятельства, по поводу которых не были поставлены вопросы органом, назначившим экспертизу, при условии, что эти обстоятельства имеют значение для дела и их установление входит в компетенцию эксперта (п. 4 ч. 3 ст. 57 УПК, ч. 2 ст. 86 ГПК); это правомочие эксперта именуется правом экспертной инициативы;
• приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора, суда, ограничивающие его права (п. 5 ч. 3 ст. 57 УПК, ст. 17 Закона о судебно-экспертной деятельности);
• сообщить в письменном виде о невозможности дать экспертное заключение, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных познаний эксперта или предоставленные ему материалы недостаточны для дачи заключения (п. 6 ч. 3 ст. 57 УПК, ч. 1 ст. 85 ГГ1К);
• получать возмещение расходов, связанных с явкой по вызову к следователю и в суд, а также с производством экспертизы.

Если производство СПЭ входит в круг служебных обязанностей врача-психиатра, он не имеет права на дополнительное вознаграждение за проведенную экспертизу, на расходы по явке (проезду, найму жилого помещения, уточные) возмещаются ему в порядке командировочных выплат. Если же СПЭ поручена лицу, в служебные обязанности которого производство СПЭ не входит, то эксперт имеет право как на оплату расходов, связанных с явкой, так и на вознаграждение за проведенное им экспертное исследование.

Эксперт-психиатр не имеет права:

• самостоятельно собирать материалы и объекты экспертного исследования (п. 2 ч. 4 ст. 57 УПК, ч. 2 ст. 85 ГПК). Если их недостаточно, то эксперт может лишь ходатайствовать об их дополнении перед органом, назначившим экспертизу; правило о предоставлении эксперту всех объектов исследования органом, назначившим экспертизу, обязывает также этот орган доставлять испытуемого в экспертное учреждение;
• вступать в личные контакты с участниками процесса по вопросам, связанным с проведением экспертизы, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела (ч. 2 ст. 85 ГПК), без ведома следователя и суда вести переговоры с участниками уголовного судопроизводства по вопросам, связанным с производством судебной экспертизы (п. 1 ч. 4 ст. 57 УПК);
• разглашать данные предварительного расследования, если эксперт был об этом заранее предупрежден в порядке, установленном ст. 161 УПК (п. 5 ч. 4 ст. 57 УПК); разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением экспертизы, или сообщать кому-либо результаты проведенной экспертизы, кроме органа, назначившего ее (ч. 2 ст. 85 ГПК, ст. 16 Закона о судебно-экспертной деятельности);

Во время производства СПЭ эксперт имеет дело со сведениями, составляющими врачебную тайну. Поэтому в ходе производства экспертизы ему следует ограничиваться сообщением только тех составляющих врачебную тайну сведений, которые относятся к предмету данной экспертизы или необходимы для ответа на поставленные вопросы.

Эксперт-психиатр также не вправе отказаться от производства экспертизы и дачи заключения, за исключением случаев, когда:

• поставленные перед ним вопросы выходят за пределы психиатрических познаний;
• невозможно решить экспертный вопрос на современном этапе развития научных знаний;
• представленных материалов дела недостаточно для вынесения обоснованного заключения;
• на месте производства экспертизы отсутствуют условия для нормальной экспертной работы, что особенно значимо при проведении экспертиз вне экспертного учреждения: в кабинете следователя, в помещении СИЗО, в зале суда.

Помимо процессуальных прав УПК и ГПК возлагают на эксперта-психиатра определенные обязанности:

• провести исследование представленных материалов (объектов);
• дать объективное заключение по поставленным перед ним вопросам;
• явиться по вызову органа, назначившего экспертизу. Вызов может быть обусловлен необходимостью проведения экспертных исследований в кабинете следователя или в зале суда либо необходимостью допроса эксперта по поводу проведенной им экспертизы (ч. 2, 4 ст. 199 УПК, ч. 1 ст. 85 ГПК);
• заявить самоотвод при наличии оснований, указанных в законе (ст. 70 УПК, ст. 18, 19 ГПК);
• сообщить в письменном виде о невозможности дать экспертное заключение, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных познаний эксперта или предоставленные ему материалы недостаточны для дачи заключения (п. 6 ч. 3 ст. 57 УПК, абз. 2 ч. 1 ст. 85 ГПК, ст. 16 Закона о судебно-экспертной деятельности). Письменное сообщение о невозможности дать заключение составляется экспертами также в случаях, когда «современный уровень развития науки не позволяет ответить на поставленные вопросы» (ст. 16, 17 Закона о судебно-экспертной деятельности);
• не разглашать данные предварительного следствия без разрешения органа дознания, следователя, прокурора и иные охраняемые законом тайны, прежде всего врачебную;
• проводить экспертизу в присутствии следователя.

За нарушение служебных обязанностей эксперт-психиатр, как любой служащий, несет дисциплинарную ответственность. Нарушение экспертом-психиатром процессуальных требований, неисполнение или ненадлежащее исполнение им перечисленных выше обязанностей влекут дисциплинарную и уголовную ответственность.

Эксперт, работающий в государственном СПЭУ, может быть привлечен руководителем этого учреждения к дисциплинарной ответственности в соответствии с нормами трудового законодательства.

Уголовная ответственность наступает за разглашение данных предварительного расследования (ст. 310 УК), а также за заведомо ложное экспертное заключение (ст. 307 УК). Эксперт, давший неверное заключение вследствие небрежности, выбора неправильной методики исследования и тому подобных причин, уголовной ответственности не подлежит, но может быть привлечен к дисциплинарной ответственности. За неисполнение возложенной на него процессуальной обязанности являться по вызову органа, назначившего экспертизу, на эксперта судом налагается денежное взыскание в уголовном судопроизводстве (ст. 117 УПК) и штраф в гражданском процессе (ч. 2 ст. 168 ГПК).

Возложенные законом на эксперта права и обязанности реализуются им независимо от мнения лица (органа), назначившего экспертизу, и других участников процесса. Например, письменное сообщение эксперта об объективной невозможности дать экспертное заключение не требует предварительного согласования или согласия суда по занятой экспертом позиции.

На эксперта-психиатра не могут возлагаться обязанности, которые не предусмотрены процессуальным законом и несовместимы со статусом судебного эксперта. Эксперт может быть допрошен, но только по обстоятельствам, относящимся к предмету проведенной им экспертизы и именно в качестве эксперта, а не свидетеля (ч. 2 ст. 205 УПК, ч. 3 ст. 31 Закона о судебно-экспертной деятельности). Не допускается допрос следователем эксперта-психиатра с целью восполнения доказательств, которые не входят в предмет СПЭ и относятся к объективной стороне преступления.

При производстве СПЭ несколькими экспертами действует принцип их процессуального равноправия. На каждого из них, независимо от места работы и занимаемой должности, в полном объеме распространяются права и обязанности, предоставленные судебному эксперту процессуальным законом. Принцип процессуального равноправия экспертов проявляется и в том, что эксперт всегда дает заключение от своего имени и несет за данное им заключение личную ответственность. Эксперты, пришедшие к общему выводу, вправе подписать единое заключение. Эксперт или эксперты, которые не согласны другими членами экспертной комиссии, вправе дать собственное заключение. Органу, назначившему СПЭ, направляются все экспертные заключения.

Каждый член СПЭК выполняет определенные функции в процессе СПЭ: председатель СПЭК осуществляет деятельность по организации работы комиссии и координации действий всех ее членов, врач-докладчик проводит первичный осмотр испытуемого, заполняет историю болезни, докладывает на заседании экспертной комиссии о результатах обследования испытуемого и изучения материалов дела и т.д. Разделение экспертного труда в рамках СПЭК получило наименование функционального разделения экспертных обязанностей и нашло отражение в ведомственных документах по производству СПЭ.

Лица, привлекаемые к производству СПЭ, должны быть компетентными и обладать знаниями, которые необходимы для дачи заключения. Они должны быть объективными и незаинтересованными в исходе данного дела. Лицо, не отвечающее этим требованиям, не может быть привлечено в качестве эксперта и подлежит отводу. На эксперта-психиатра распространяются общие для всех экспертов основания для отвода (ст. 70 УПК, ст. 18 ГПК).

Эксперт-психиатр подлежит отводу, если он:

• по данному делу является участником процесса либо родственником кого-либо из участников процесса;
• находился или находится в служебной или иной зависимости от участников процесса (обвиняемого, потерпевшего, истца или ответчика, а также от следователя, прокурора, судьи);
• принимал участие в данном деле в качестве специалиста;
• состоит в родстве с другим (-ми) экспертами по данному делу;
• если есть основания считать, что эксперт лично, прямо или косвенно заинтересован в данном деле;
• в прошлом или настоящем являлся лечащим врачом подэкспертного (ч. 3 ст. 18 Закона о судебно-экспертной деятельности).

В случае если обнаружится его некомпетентность, эксперт-психиатр также подлежит отводу.

Эксперт-психиатр, который в прошлом был лечащим врачом подэкспертного, подлежит отводу в качестве эксперта, так как его нельзя считать полностью беспристрастным, поскольку:

• он ранее обследовал данного гражданина и давал медицинскую квалификацию состоянию его психического здоровья, и это может повлиять на его экспертное решение;
• во время экспертизы могут вскрыться ошибки и нарушения, допущенные им ранее в качестве лечащего врача (поверхностно проведенное обследование, ошибочная диагностика, неправильно проведенное лечение, преждевременная выписка из психиатрического стационара и т.п.), и эксперт для сокрытия своих упущений может отстаивать свои явно ошибочные решения;
• лечащий врач нередко вступает со своими пациентами в доверительные, эмоционально окрашенные отношения, возникающее при этом чувство сострадания и жалости к своему пациенту, желание помочь ему в трудной ситуации может нанести ущерб установлению экспертной истины;
• пациент и его близкие вправе ожидать от лечащего врача действий по защите их интересов, что также влияет на процесс установления экспертной истины.

Перечисленные обстоятельства способны оказать реальное негативное воздействие не на каждого врача и не на каждого эксперта. Но даже сама потенциальная возможность их искажающего эффекта на выводы эксперта делает крайне нежелательным и невозможным поручение лечащему врачу производства экспертизы его пациента. Это не зависит также и от того, будет ли экспертиза единоличной или комиссионной. Поэтому лечащие врачи всегда подлежат отводу от участия в производстве экспертизы их пациента. Руководители государственных СПЭУ не должны поручать проведение экспертизы экспертам, которые по тем или иным основаниям подлежат отводу.

Предыдущее участие эксперта в данном деле в качестве специалиста или эксперта не является основанием для отвода (п. 1 ч. 2 ст. 70 УПК, ч. 2 ст. 18 ГПК), кроме случаев повторных экспертиз, которые нельзя поручить тому же эксперту.

Процессуальное законодательство предусматривает такую причину для отвода эксперта, как наличие иных помимо уже упомянутых обстоятельств, дающих основание считать, что эксперт лично прямо или косвенно заинтересован в деле. Вопрос о наличии таких обстоятельств решается каждый раз индивидуально с учетом конкретной ситуации.

Отвод недостаточно компетентному эксперту может быть заявлен любыми участниками процесса. Если основания для отвода известны самому эксперту, то он заявляет самоотвод. Вопрос об отводе лица, которое уже назначено по данному делу экспертом, решается органом (лицом), назначившим данную экспертизу.

§4 Виды судебно-психиатрических экспертиз.

Все судебные экспертизы подразделяются на классы, роды, виды и разновидности. СПЭ представляют собой самостоятельный род судебных экспертиз. Наряду с судебно-медицинскими и судебно-психологическими экспертизами СПЭ входят в класс экспертиз судебно-медицинских и судебно-психофизиологических.

На СПЭ распространяются классификации, общие для всех судебных экспертиз, но они имеют и свое специфическое деление.

Общая классификация подразделяет СПЭ на основные и дополнительные, первичные и повторные, единоличные и комиссионные, однородные и комплексные.

Основная и дополнительная экспертизы. Основной является экспертиза, назначенная для решения основных интересующих орган, назначивший СПЭ, вопросов к экспертам. Дополнительной по отношению к ней является другая экспертиза, назначенная в связи с неполнотой или недостаточной ясностью прежнего (основного) экспертного заключения, но при отсутствии сомнений в достоверности его выводов (ч. 1 ст. 207 УПК, ч. 1 ст. 87 ГПК). Недостаточная ясность экспертных выводов обычно устраняется путем допроса эксперта и редко выступает в качестве самостоятельного основания для назначения дополнительной экспертизы. Дополнительная экспертиза проводится лишь тогда, когда неполноту либо недостаточную ясность основного экспертного заключения нельзя устранить с помощью допроса эксперта и последнему требуются дополнительные исследования. Предусмотрено еще одно основание для назначения дополнительной экспертизы — возникновение новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела (ч. 1 ст. 207 УПК). При назначении дополнительной экспертизы экспертам могут быть предоставлены дополнительные объекты, такие как медицинские документы, ранее неизвестные экспертам, проводившим основную экспертизу. Отсутствие сомнений в обоснованности и правильности выводов предыдущей (основной) экспертизы является обязательным признаком дополнительной экспертизы и отличает ее от повторной. Дополнительную экспертизу можно поручить как экспертам, проводившим предыдущую (основную) экспертизу, так и другим экспертам (ч. 1 ст. 207 УПК, ч. 1 ст. 87 ГПК).

Первичная и повторная экспертизы. Первичная СПЭ проводится впервые по делу в отношении данного лица, повторная — вторично в отношении данного лица при наличии сомнений в обоснованности или правильности выводов первичной экспертизы, а также при наличии противоречий в экспертных выводах (ч. 2 ст. 207 УПК). Основаниями для назначения повторной экспертизы являются: сомнения «в обоснованности заключения эксперта» или наличие «противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам» (ч. 2 ст. 207 УПК); сомнения «в правильности или обоснованности ранее данного заключения», наличие «противоречий в заключении нескольких экспертов» (ч. 2 ст. 87 ГПК).

Наличие противоречий в заключениях экспертов не является самостоятельным основанием для назначения повторной экспертизы, поскольку суд, оценивая эти противоречия, вправе признать одни из них и отвергнуть другие без назначения повторной экспертизы. Поэтому значимыми являются противоречия, которые вызывают у суда сомнения в правильности экспертных выводов.

По делу может быть назначено несколько повторных экспертиз, которые по порядку их назначения именуются второй, третьей, четвертой и т.д.

Производство повторной экспертизы поручается только другим экспертам (ч. 2 ст. 207 УПК, ч. 2 ст. 87 ГПК), поскольку сомнения в обоснованности или правильности заключения первичной экспертизы приводят следователя (суд) к выводу, что эксперт или эксперты, проводившие экспертизу, не справились со своим экспертным заданием.

Не каждая новая СПЭ является дополнительной или повторной. Так, стационарная экспертиза, назначаемая в случаях, когда в амбулаторных условиях поставленные вопросы не были решены, по отношению к амбулаторной экспертизе не является ни дополнительной, ни повторной. Обязательным условием дополнительной и повторной экспертизы выступает наличие экспертного заключения, содержащего ответы на поставленные вопросы (хотя бы на часть из них), как результата предыдущих экспертных исследований. Если же члены первоначального экспертного исследования пришли к выводу, что по каким-то причинам решить экспертные вопросы невозможно и требуется проведение СПЭ либо в другом учреждении, либо другого вида, то нет и самого экспертного заключения. В этих случаях составляется не заключение СПЭК, а письменный документ о невозможности дать заключение, что, по сути, заключением СПЭК не является. Данное обстоятельство не всегда учитывается на практике, что приводит к терминологической путанице и неправильным по существу процессуальным решениям.

СПЭ в суде по отношению к экспертизе того же лица на предварительном следствии также не может рассматриваться в качестве повторной или дополнительной, даже если она назначена судом по мотивам неполноты, неясности, необоснованности или сомнений в правильности прежних экспертных выводов. Судебное разбирательство, являясь самостоятельной стадией уголовного процесса, представляет собой и новое самостоятельное исследование всех доказательств. Оно проводится в специфических условиях, отличных от условий доказывания на предварительном следствии. Здесь все исследуется заново, а не в дополнение к уже исследованным обстоятельствам. Вместе с тем следует обращать внимание на основания, по которым суд назначает новую экспертизу. Если она назначена по мотивам неполноты или недостаточной ясности, то ее можно поручить как тем же, так и другим экспертам. Если же основаниями ее назначения являются сомнения в обоснованности или правильности предыдущих экспертных выводов, то ее следует поручать только другим экспертам. Логика такого подхода аналогична той, что нашла отражение в законе применительно к дополнительным и повторным экспертизам.

Единоличные и комиссионные экспертизы. В зависимости от числа участвующих в СПЭ экспертов выделяют единоличные СПЭ, которые проводит один эксперт, и комиссионные СПЭ, которые проводятся несколькими экспертами (комиссией экспертов). Комиссионные СПЭ проводятся комиссиями, состоящими не менее чем из трех экспертов-психиатров.

Большинство судебных экспертиз проводятся единолично. Это соответствует действующему законодательству, в котором субъект проведения экспертизы обычно упоминается в единственном числе — «эксперт». Комиссионные экспертизы проводятся, когда это необходимо, в частности при сложных экспертных случаях. Комиссионный характер экспертизы определяется назначившим ее органом (лицом), либо руководителем экспертного учреждения (отделения) (ст. 200 УГ1К, ст. 21 Закона о судебно-экспертной деятельности), либо судом (ч. 1 ст. 83 ГПК).

В России, как правило, СПЭ проводятся комиссионно, хотя ни в УПК, ни в ГПК нет указания на обязательное комиссионное исследование при СПЭ. Действующая Инструкция об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2005 № 370, не регламентирует вопросов единоличных и комиссионных экспертиз. Возможно, поэтому в соответствии с ранее действовавшими инструкциями амбулаторные и стационарные СПЭ проводятся комиссиями, состоящими не менее чем из трех экспертов-психиатров.

В настоящее время вопросы о численном составе СПЭК решаются не нормативно-юридическими, а нормативно-методическими документами, в которых сохраняется «правило трех и более экспертов» при проведении «стационарных, амбулаторных, заочных и посмертных» экспертиз.

«При СПЭ из-за сложности оценки из результатов экспертами-психиатрами допускается (невольно) определенный субъективизм. Именно поэтому в судебной психиатрии принято коллективное экспертное исследование для выработки более объективного и обоснованного заключения. Этим достигается большая авторитетность и доказательность судебно-психиатрических экспертных заключений». Однако в общей теории судебных экспертиз основными гарантами надежности выводов считаются не количество производящих судебную экспертизу экспертов, а их квалификация и опыт, правильность выбора методов и методик, полнота проводимых исследований.

При проведении комиссионной экспертизы все входящие в состав комиссии эксперты процессуально равноправны, им предоставляется одинаковый объем процессуальных прав и на них возложены одинаковые процессуальные обязанности. Каждый эксперт действует самостоятельно и несет за проведенное им исследование и данное им заключение личную ответственность. В уголовном судопроизводстве в случае возникшего между экспертами разногласия они дают отдельные заключения по вопросам, вызвавшим разногласия (ч. 2 ст. 200 УПК), а при производстве СПЭ по гражданскому делу «эксперт, не согласный с другим экспертом или другими экспертами, вправе дать отдельное заключение по всем или отдельным вопросам, вызвавшим разногласия» (ч. 2 ст. 83 ГПК).

Для совместного планирования и координации действий на одного из экспертов может быть возложена роль организатора (ранее он именовался председателем экспертной комиссии), но его процессуальные функции не отличаются от функций других экспертов (ч. 5 ст. 21 Закона о судебно-экспертной деятельности).

Однородные и комплексные экспертизы. Если комиссионные СПЭ проводятся специалистами одной отрасли науки, то они называются однородными, если же в их проведении в качестве экспертов принимают участие специалисты разных отраслей научного знания, то они называются комплексными. Комплексные экспертизы относятся к разновидности комиссионных судебных экспертиз (ст. 201 УПК, ст. 82 ГПК, ст. 23 Закона о судебно-экспертной деятельности). Судебные психиатры обычно проводят комплексные экспертизы совместно с судебными психологами, судебными медиками, судебными сексологами. Если один из экспертов владеет двумя и более специальностями и проводит экспертизу с использованием знаний двух и более отраслей науки, то данное исследование не является комплексной экспертизой, речь идет о комплексном исследовании в рамках единоличной экспертизы.

В последние годы отмечен рост числа комплексных экспертиз, в особенности комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз. Для обеспечения их производства в штаты СПЭУ (отделений) введены соответствующие экспертные должности.

В уголовном процессе по его стадиям и по органу, назначившему экспертизу, выделяют экспертизы на предварительном следствии и в стадии судебного разбирательства, а также экспертизы, назначенные лицом, производящим дознание, следователем, прокурором, судом, судьей единолично.

В гражданском судопроизводстве СПЭ назначаются только судом.

Помимо классификаций, имеющих отношение ко всем видам судебных экспертиз, СПЭ имеют специфическое деление.

Амбулаторные и стационарные экспертизы. При амбулаторных СПЭ проводится однократное психиатрическое освидетельствование испытуемого. Их основной особенностью является относительно кратковременный (в течение одного рабочего дня) характер психиатрического освидетельствования испытуемого без его продолжительного экспертного наблюдения.

Задачи амбулаторной СПЭК:

• определение психического состояния обвиняемого, подозреваемого, подсудимого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими;
• дача заключения о необходимости применения предусмотренных законом принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим общественно опасное деяние в состоянии невменяемости или совершившим такое деяние в состоянии вменяемости, но заболевшим после совершения преступления душевной болезнью, лишающей их возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими, если эти лица по характеру совершенного ими деяния и своему болезненному состоянию представляют опасность для общества;
• определение психического состояния свидетелей или потерпевших в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания;
• определение психического состояния истцов, ответчиков, лиц, в отношении которых судом решается вопрос об их дееспособности, а также граждан для установления, могли ли они понимать значение своих действий и руководить ими при совершении гражданско-правовых сделок.

Амбулаторные СПЭ проводятся в медицинских учреждениях, следственных изоляторах, в суде (в помещении, где проходит судебное разбирательство), в кабинете следователя или лица, производящего дознание.

Члены амбулаторной СПЭК проводят также заочные и посмертные СПЭ.

Амбулаторные СПЭК организуются при одном из психиатрических или психоневрологических учреждений данного субъекта РФ. Психиатрические или психоневрологические учреждения, при которых организованы амбулаторные СПЭК,

предоставляют им помещение для производства экспертизы с телефоном и необходимым инвентарем, а также помещение для лиц, ожидающих экспертизу.

Общий срок производства амбулаторных СПЭ не должен превышать 30 дней с момента поступления в комиссию постановления (определения) о назначении экспертизы со всеми необходимыми материалами до дня направления акта (заключения) амбулаторной СПЭ и материалов дела лицу, производящему дознание, следователю, прокурору, суду. При этом не более 20 дней отводится на экспертное исследование и не более 10 дней на составление заключения. В срок производства амбулаторной СПЭ не включаются временные затраты, связанные с предоставлением экспертам дополнительных материалов, несвоевременным прибытием (доставкой) подэкспертных, а также иные временные задержки, допущенные не по вине экспертов либо экспертного учреждения. Срок производства экспертизы приостанавливается в случае заявления экспертами письменного ходатайства о предоставлении дополнительных материалов и возобновляется с момента получения указанных материалов.

Однократность, непродолжительность амбулаторного освидетельствования нередко служит поводом для сомнений в надежности экспертных выводов. Но эти сомнения необоснованны. Объем исследовательских действий экспертов при проведении амбулаторной СПЭ не ограничивается только комиссионным обследованием испытуемого. Предварительно эксперты изучают все материалы дела, относящиеся к предмету экспертизы, включая медицинскую документацию, если таковая имеется. В день освидетельствования перед заседанием комиссии один из экспертов (врач-докладчик) опрашивает испытуемого и заносит данные психиатрического опроса в историю болезни. Ко времени собственно комиссионного освидетельствования эксперты обладают уже значительной по объему информационной базой, достаточной для выдвижения основных экспертных гипотез. После комиссионного психиатрического освидетельствования эксперты совещаются между собой и формулируют экспертные выводы. Таким образом, амбулаторная СПЭ в целом складывается из системы разнообразных и достаточно продолжительных исследовательских действий. Возможности амбулаторной СПЭ не столь малы и позволяют на большинство экспертных вопросов давать окончательный ответ.

Стационарная СПЭ проводится в условиях психиатрического стационара, где осуществляется длительное наблюдение за испытуемым. При стационарной СПЭ помимо клинических применяются также лабораторные и инструментальные методы исследования, применение которых невозможно при амбулаторном обследовании. Необходимость использования дополнительных клинических и параклинических исследований, а также психологических исследований в качестве дополнительного параклинического метода исследования в процессе СПЭ решается не назначившим экспертизу судебно-следственным органом, а психиатром-экспертом.

Условия производства СПЭ в психиатрическом стационаре различны в отношении подэкспертных, содержащихся под стражей и не содержащихся под стражей. СПЭ в отношении лиц, содержащихся под стражей, производится только в специально предназначенных для данного контингента подэкспертных судебно-психиатрических экспертных стационарах. Обеспечение безопасности и охрана этих стационаров осуществляются органами, на которые возложено обеспечение безопасности и охрана мест содержания под стражей. СПЭ лиц, не содержащихся под стражей, производится в специально предназначенных для данного контингента подэкспертных судебно-психиатрических экспертных стационарах, а также в иных психиатрических стационарах.

Срок стационарного обследования не должен превышать 30 дней. В случае невозможности вынести окончательное решение в указанный срок (например, в связи с недостаточной медицинской документацией и характеризующими сведениями об испытуемом), экспертная комиссия выносит решение о необходимости продления срока обследования. В этих случаях в районный суд по месту нахождения стационара направляется ходатайство комиссии экспертов о продлении срока пребывания подэкспертного в психиатрическом стационаре. Одновременно руководитель медицинского учреждения извещает о заявленном ходатайстве лицо, находящееся в указанном стационаре, и орган или лицо, назначившее экспертизу. Суд выносит соответствующее постановление, уведомляет о нем эксперта или комиссию экспертов в течение трех дней со дня получения ходатайства. Копия судебного решения о продлении сроков проведения стационарной СПЭ направляется также органу, назначившему экспертизу. Если суд отказывает в продлении срока пребывания в медицинском стационаре на экспертизе, то подэкспертное лицо должно быть выписано из медицинского учреждения.

В исключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица в медицинском стационаре, но при этом общий срок пребывания лица в указанном медицинском стационаре при производстве одной судебной экспертизы не может превышать 90 дней.

Необходимость пребывания подэкспертного в стационаре отпадает, когда эксперты пришли к окончательным выводам. С этого времени подэкспертный подлежит выписке из стационара, его госпитализация заканчивается, но экспертиза не заканчивается до тех пор, пока не будет готово экспертное заключение. На его составление экспертам отводится 10 дней.

Каждый вид экспертизы (амбулаторная или стационарная) должен использоваться строго по назначению с учетом всех возможностей, которые он предоставляет. Если экспертный случай сложен и требует длительного стационарного наблюдения, то амбулаторным обследованием ограничиться нельзя, поскольку это чревато экспертной, а затем и судебной ошибкой. Необоснованное назначение стационарной экспертизы дает экспертам лишнюю и ненужную работу, увеличивает сроки экспертизы, а с ними и сроки производства по делу. Содержание в психиатрическом стационаре лица, в этом не нуждающегося, надлежит расценивать как серьезное нарушение прав этого лица.

В зависимости от места проведения СПЭ делятся: 1) на СПЭ в (или при) лечебном учреждении; 2) СПЭ в кабинете следователя; 3) СПЭ в судебном заседании.

СПЭ в (или при) лечебном учреждении может быть амбулаторной или стационарной и организуется руководителем этого учреждения, который своим приказом определяет персональный состав членов экспертной комиссии. Следователь или суд определяют лишь вид экспертизы (амбулаторная или стационарная) и медицинское учреждение, где она будет проводиться, к персональному составу членов комиссии они отношения не имеют.

состоит в однократном амбулаторном психиатрическом освидетельствовании испытуемого одним психиатром-экспертом или комиссионно. В отличие от СПЭ в лечебном учреждении следователь или суд, назначающий данный вид экспертизы, определяет в своем постановлении (определении) персональный состав врачей-экспертов. Экспертизу в кабинете следователя необходимо отличать от консультирования следователей судебными психиатрами. Консультирование — это внепроцессуальное действие и на него не распространяются законодательные нормы, регулирующие порядок производства судебной экспертизы.

СПЭ в суде (судебном заседании) назначается обычно в тех случаях, когда СПЭ данного лица уже проводилась на предварительном следствии либо по определению суда, но в лечебном учреждении. Первичные СПЭ в суде возможны, хотя на практике встречаются редко. СПЭ в суде обычно проводятся одним экспертом.

Для судебных психиатров «экспертиза в суде» есть экспертиза, судом назначенная и в суде проводимая, тогда как ст. 283 УПК («Производство судебной экспертизы»), па которую при этом обычно ссылаются, имеет более широкое содержание. Нормы этой статьи касаются прежде всего особого порядка назначения экспертизы в зале судебного заседания. Сами же экспертные исследования могут проводиться и вне суда (в медицинском учреждении).

В учреждении, где расположен орган, ответственный за производство по делу, и где ведется само это производство (в кабинете следователя, в зале судебного заседания), возможны также СПЭ «в ином месте». В качестве такого места может выступать территория следственного изолятора. Такого рода экспертизы по содержанию своей исследовательской деятельности практически не отличаются от амбулаторных СПЭ, проводимых в медицинском учреждении, поэтому в самостоятельный вид СПЭ в следственном изоляторе не выделяются.

В качестве иного места может рассматриваться также и СПЭ на дому у подэкспертного. Данный вид СПЭ проводится в ситуации, когда в связи с тяжелым состоянием здоровья подэкспертного он не может быть доставлен в медицинское учреждение для проведения СПЭ. Подобного рода экспертизы получили распространение в судебно-психиатрической практике по гражданским делам о признании гражданина недееспособным. Такого рода СПЭ также возможны в уголовном процессе при СПЭ потерпевших, которые в силу своего физического состоянии находятся дома и не могут быть доставлены в медицинское учреждения на СПЭ.

В зависимости от объекта исследования выделяют очные, заочные и посмертные СПЭ. Очные СПЭ предполагают обязательное психиатрическое освидетельствование испытуемого. Заочные СПЭ проводятся без такого освидетельствования и базируются только на изучении материалов дела. Заочные экспертизы назначаются в отношении лиц, которые по тем или иным причинам не могут быть освидетельствованы экспертами (например, лицо находится за пределами Российской Федерации). Заочные экспертизы, проводимые в отношении умершего лица, именуются посмертными. Посмертные СПЭ назначаются преимущественно по гражданским делам для определения психического состояния завещателя во время составления им завещания. Посмертная СПЭ возможна также в рамках уголовного дела, проводимого, например, в целях реабилитации умершего.

Посмертные СПЭ относятся к наиболее сложным и трудным. Это связано с необходимостью оценивать психическое состояние лица ретроспективно, на основании данных медицинской документации, показаний свидетелей, которые нередко бывают противоречивыми, и на подчас скудных материалах дела, характеризующих личность умершего. Все эти данные могут быть и нередко бывают разрозненными, противоречивыми и недостаточными для вынесения заключения. Во многом это связано с тем, что по гражданским делам не ведется предварительного следствия.

По процессуальному положению испытуемого в уголовном процессе все СПЭ делятся на экспертизы обвиняемого (подозреваемого), потерпевшего и свидетелей, а в гражданском процессе — на экспертизы лица, в отношении которого рассматривается вопрос о его дееспособности, экспертизы гражданского истца, ответчика и свидетелей, а также экспертизы по признанию недействительности сделки (ст. 177 ГК). Часть вопросов, решаемых психиатрами-экспертами, специфична для каждого из перечисленных процессуальных субъектов. Вопрос о психических расстройствах, исключающих вменяемость, относится только к обвиняемому (подозреваемому), а вопрос о психических расстройствах, обусловливающих беспомощное состояние лица, — исключительно к потерпевшему. Влияние психических расстройств на возможность дачи показаний может устанавливаться применительно к свидетелю, потерпевшему и даже обвиняемому.

По предмету исследования выделяют СПЭ, назначаемые для решения вопроса о вменяемости-невменяемости, беспомощного состояния, способности к даче показаний и пр.

В современных социально-экономических условиях в Российской Федерации делаются попытки выделения особой категории экспертиз и экспертов, которые именуют себя независимыми. Чаще всего, таким образом представляют себя судебно-психиатрические эксперты. Но в этой ситуации более правильным представляется говорить о негосударственных экспертах, которые являются альтернативой государственным экспертам и государственным СПЭУ. В процессуально-правовом смысле независимыми должны быть все эксперты — и государственные, и негосударственные, в противном случае они не вправе принимать участие в производстве экспертизы и подлежат отводу. Выделение так называемых независимых судебно-психиатрических экспертиз в качестве особой разновидности экспертиз недопустимо, поскольку, с одной стороны, искажает основной принцип проведения любой экспертизы — принцип процессуальной независимости эксперта, а с другой — дискриминирует все другие экспертизы, не подпадающие под данную категорию.

§5 Значение и оценка акта судебно-психиатрического заключения следственными и судебными органами.

Заключение эксперта — это представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному или гражданскому делу, или сторонами (ст. 80 УПК, ст. 86 ГПК). При этом под экспертными вопросами понимаются не только вопросы, поставленные перед экспертами лицом (органом), назначившим экспертизу, но и вопросы, решенные экспертами в порядке экспертной инициативы.

Заключение СПЭК является одним из источников доказательства по уголовному и гражданскому делу. Как и всякое другое доказательство, оно не имеет заранее установленной силы и подлежит оценке дознавателем, следователем, прокурором, судом с точки зрения научной достоверности, доказательного значения, относимости и допустимости, а в совокупности со всеми другими собранными доказательствами — достаточности для разрешения уголовного или гражданского дела. При этом оцениваются: достаточность материалов, предоставленных эксперту для исследования; относимость поставленных вопросов к компетенции эксперта; полнота исследования; обоснованность его положениями теории и практики данного вида экспертизы; использование экспертом надежных и эффективных методик; логика экспертного заключения и соответствие сделанных экспертом выводов ходу и результатам исследования, а также соответствие выводов заключения другим доказательствам, собранным по данному делу. В целом проверка и оценка экспертного, заключения проводится по общим правилам проверки и оценки судебных доказательств (ст. 87, 88 УПК, ст. 67 ГПК).

Если в процессе проверки и оценки заключения появляется необходимость выяснить или уточнить какие - либо обстоятельства у самого эксперта, следователь и суд вправе его допросить. При проведении комиссионной СПЭ на допрос обычно вызывается один из членов экспертной комиссии, но в зависимости от обстоятельств допускается и допрос всех экспертов.

В ходе проверки и оценки экспертного заключения следователь (суд) может либо отклонить экспертные выводы или их часть, либо согласиться с выводами экспертов и положить их в основу принимаемого по делу процессуального решения. При отклонении выводов экспертов несогласие должно быть мотивировано в соответствующем процессуальном документе.

Для того чтобы заключение эксперта могло быть оценено лицом или органом, назначившим экспертизу, и было убедительным для других участников процесса, предусмотрена единая форма заключения . Форма и принципы составления заключения экспертов изложены в соответствующих методических указаниях.

Материалы, иллюстрирующие заключение эксперта (фотографии, схемы, графики и т.п.), прилагаются к заключению и являются его составной частью.

В заключении эксперта должны быть указаны (ст. 204 УПК):

1. дата, время и место производства судебной экспертизы;
2. основания производства судебной экспертизы;
3. должностное лицо, назначившее судебную экспертизу;
4. сведения об экспертном учреждении, а также фамилия, имя и отчество эксперта, его образование, специальность, стаж работы, ученая степень и (или) ученое звание, занимаемая должность;
5. сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;
6. вопросы, поставленные перед экспертом;
7. объекты исследований и материалы, представленные для производства судебной экспертизы;
8. данные о лицах, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;
9. содержание и результаты исследований с указанием примененных методик;
10. выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.

Заключение СПЭ состоит из следующих разделов:

• введение;
• сведения о прошлой жизни;
• описание физического, неврологического и психического состояния;
• мотивировочная часть;
• заключительная часть.

Во введении приводятся формальные данные об экспертах, о месте, времени и виде экспертизы, об органе, назначившем экспертизу, о вопросах, поставленных на ее разрешение, существе уголовного или гражданского дела и личности испытуемого (подэкспертного).

Во втором разделе акта излагается анамнез жизни и психического расстройства (если оно имеется) с приведением данных, имеющих значение для формулирования выводов. Здесь также приводится описание поведения испытуемого в период совершения инкриминируемого ему деяния со ссылками на источники информации (листы дела, фамилии свидетелей и т.д.). Последнее имеет особое значение, когда речь идет о возможности временного расстройства психической деятельности в период, относящийся к совершенному деянию.

Третий раздел посвящается результатам исследований, полученным при проведении экспертизы. Здесь также излагаются данные, имеющие значение для экспертных выводов, но особое внимание уделяется описанию психического состояния лица. В этом разделе приводятся не оценочные понятия, а фактические данные, на основании которых можно сделать определенные выводы о состоянии испытуемого.

Мотивировочная и заключительная части во многих современных руководствах рассматриваются как единое целое. Действительно, речь идет о выводах или ответах на поставленные вопросы (заключительная часть) и об их обосновании со ссылкой на фактические данные, приведенные в предшествующих частях акта (мотивировочная часть). Обычно делается вывод о наличии или отсутствии у испытуемого психического расстройства, квалификации последнего, затем дается заключение о выраженности этого расстройства и его влиянии на способность лица выполнять ту или иную социальную юридически значимую функцию (быть вменяемым, дееспособным свидетелем и т.п.). Эти выводы обосновываются данными анамнеза и собственных обследований. В дальнейшем следуют ответы на другие более частные вопросы, поставленные перед экспертами, а также их обоснование. Выводы должны быть максимально четкими и определенными. Допускаются предположительные ответы лишь на некоторые специальные вопросы, не имеющие определяющего значения для оценки способности к выполнению юридически значимой функции, по поводу которой назначена экспертиза. Документ составляется в двух экземплярах, один из которых остается в архиве, другой направляется в учреждение, назначившее экспертизу. Документы заверяются печатью экспертного учреждения.

Оценив экспертное заключение, следователь (суд) либо признает его выводы полными и достоверными, а установленные экспертами доказательства кладет в основу принимаемых решений, либо назначает новую экспертизу. В случаях, когда в деле имеется несколько экспертных заключений, содержащих различные выводы по одним и тем же вопросам, следователю, прокурору, суду следует дать оценку каждому из них в совокупности с другими доказательствами.

Суд в приговоре или ином решении должен привести мотивы, по которым он согласился с одним из заключений и отверг другие (п. 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.04.1996 № 1 «О судебном приговоре»).

Тема 3. Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам. Принудительные меры медицинского характера.

§1 Формула невменяемости и основные вопросы судебно-психиатрической экспертизы.

Основной вопрос, который ставится перед экспертами в уголовном процессе – это вопрос о вменяемости – невменяемости обвиняемого. Иными словами, психиатр-эксперт должен оценить психическое состояние обвиняемого в момент совершения преступления, чтобы рекомендовать суду возможность вменить подсудимому вину либо считать его поступок опасным действием психически больного человека, не подлежащего уголовной ответственности.

Законодатель не определяет состояние вменяемости субъекта как предпосылки вины, полагая, что достаточно дать дефиницию невменяемости в качестве состояния, противоположного вменяемости. Поэтому задача психиатра-эксперта состоит в установлении невменяемости обвиняемого (подсудимого). Если эксперт выясняет, что лицо не находилось в состоянии невменяемости во время совершения инкриминируемого ему действия, его состояние в тот период следует расценивать как состояние вменяемости со всеми вытекающими последствиями.

Для понимания сущности состояния невменяемости проанализируем соответствующую статью УК РФ.

Статья 21. Невменяемость

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.
2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.

В части первой ст. 21 невменяемость формулируется как состояние лица во время совершения общественно опасного деяния, т.е. это состояние относится только к периоду опасного действия, оно имеет временные границы.

Это очень важное положение Закона: не существует невменяемости вообще: человек, даже страдающий психическим расстройством и однажды признанный невменяемым, при совершении нового деяния может находиться в ином, лучшем психическом состоянии, и быть признан вменяемым. Возможны случаи, когда субъект обвиняется в нескольких преступлениях, и в отношении одних, например, длительно совершавшегося мошенничества, он оказывается вменяемым (ответственным), в других, совершенных во временном болезненном состоянии психики, — невменяемым. Поэтому лица с психическими расстройствами, неоднократно совершающие опасные действия, должны каждый раз направляться на судебно-психиатрическую экспертизу.

Состояние невменяемости характеризуется юридическим (психологическим) и медицинским (психиатрическим) критериями.

Юридический критерий невменяемости представлен в более полной и современной редакции — лицо «не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими». Юридический критерий включает два компонента — интеллектуальный и волевой.

Интеллектуальный компонент заключается в осознании своих действий, понимании в полном объеме ситуации и собственного поведения, т.е. о сохранности той психической функции, которая в психиатрии и психологии понимается как критичность или критическое отношение к ситуации и своим поступкам. Для судебно-психиатрических выводов оценка состояния этой функции является основной. В заключениях эксперты обязательно должны отражать особенности и качество функции критичности.

В интеллектуальный компонент включено развернутое определение того, что именно субъект должен осознавать «фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)». Осознание характера своих действий и их общественной опасности подразумевает наличие умысла и оценку поступка как противоправного. Расшифровка понимания сущности и опасности поведения помогает более точно оценить функции критичности данного субъекта при проведении анализа о его психических особенностей во время совершения того или иного общественно опасного действия.

Волевой компонент юридического критерия невменяемости состоит в констатации неспособности «руководить ими», т.е. и действиями. Во многом этот компонент юридического критерия невменяемости является подчиненным: нельзя контролировать (руководить) свои действия, не осознавая их сущности. Вместе с тем в отдельных случаях можно констатировать, что при осознании противоправности поведения субъект не в состоянии удержаться от его совершения. Так бывает при некоторых расстройствах влечений, психопатических реакциях. Хотя всего эти два компонента юридического критерия существуют одновременно, иногда ведущее значение приобретает волевой компонент. Видимо, поэтому законодатель предусмотрел такую возможность, применив разделительный союз «либо» между интеллектуальным и волевым компонентами юридического (психологического) критерия.

Медицинский (психиатрический) критерий невменяемости включает четыре позиции в виде различных вариантов психических расстройств.

1. Хроническое психическое расстройство.

   Законодатель имеет в виду длительно текущие или часто рецидивирующие психические расстройства так как понятие «хронического» расстройства (заболевания) определяют медицинские правила. Общепринято к таким психическим расстройствам относить шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсию.

   Однако известно, что такие психические заболевания протекают по-разному, заболевание может перемежаться длительными ремиссиями (улучшениями состояния) и интермиссиями (состояниями практического выздоровления) и далеко не всегда приводит к необратимым психическим нарушениям. Поэтому установление экспертами диагноза заболеваний, которые в классификациях психических расстройств относятся к хроническим, обязательно соответствует понятию хронических расстройств медицинского критерия невменяемости.

2. Временное психическое расстройство.

   Под временными расстройствами понимается ряд психо -патологических нарушений от психических расстройств обратимого характера (например, реактивных, психогенных психозов) до кратковременных нарушений сознания.

3. Слабоумие.

   К этой позиции медицинского критерия относятся глубокие варианты умственной отсталости и различные типы приобретенных деменций (например, деменция вследствие атеросклероза головного мозга).

4. Иное болезненное состояние психики.

   Данная позиция весьма неопределенна. Традиционно к этим состояниям относят психопатии (расстройства личности), патологические варианты пубертатного криза, психофизический инфантилизм<. Расплывчатость понятия «иное» дает возможность очень широкого толкования этого состояния, что не всегда оправданно.

Подводя итоги, следует сказать, что в отношении обвиняемых в соответствии с ч. 1 ст. 21 УК РФ о невменяемости перед экспертами-психиатрами стоят следующие вопросы:

Страдал ли обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния (деяний) психическим расстройством, которое делало обвиняемого неспособным в тот период осознавать фактический характер и общественную опасность его действий (бездействия) либо руководить ими?

Ответ на этот вопрос по существу является основным, поскольку в нем заключено решение о невменяемости или вменяемости.

Если выявленное психическое расстройство соответствует вескому (психологическому) критерию невменяемости — субъект был неспособен «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими», его следует считать невменяемым.

К какой категории болезненных состояний относится данное психическое расстройство — хроническому психическому расстройству, временному психическому расстройству, слабоумию, иному болезненному состоянию психики?

Ответ на данный вопрос уточняет характер выявленного у пациента психического расстройства в соответствии с позициями медицинского (психиатрического) критерия невменяемости, указанных в ч. 1 ст. 21 УК РФ.

Часть 2 ст. 21 УК РФ предусматривает возможность назначения судом лицу, совершившему общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, принудительных мер медицинского характера, предусмотренных настоящим Кодексом. Поэтому следующий вопрос касается лиц, в отношении которых экспертами установлено наличие психического расстройства и рекомендовано признание их судом невменяемыми.

Нуждается ли обвиняемый в применении к нему принудительных мер медицинского характера, и если да, то каких именно?

Раздел VI Уголовного кодекса посвящен принудительным мерам медицинского характера. Согласно ст. 99 УК РФ судом могут быть назначены следующие меры медицинского характера:

• принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;
• принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;
• принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;
• принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

И согласно ч. 2. Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, в том числе лицам, указанным в п. д ч. 1ст. 97 УК РФ, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях.

§2 Уголовная ответственность лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость (ограниченная вменяемость).

Ограниченная вменяемость

Статья 22. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости

1. Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности.
2. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

В ст. 22 УК РФ, так же, как и в других статьях Уголовного кодекса, касающихся психических расстройств и необходимости их оценки для правоприменения, содержатся юридический и медицинский критерии.

Медицинский критерий достаточно широк — психическое расстройство, что позволяет экспертам указывать самые разные психические нарушения, влияющие на возможность недостаточного осмысления и регулирования поведением.

Юридический критерий: вменяемое лицо «не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» также весьма широк.

Вместе с тем главным в содержании данной статьи является то, что лицо «с психическими расстройствами, не исключали вменяемости», подлежит уголовной ответственности. Как подчеркивали криминологи Ю.М. Антонян и С.В. Бородин, ограниченная вменяемость — это вариант вменяемости, которой учитываются психические аномалии обвиняемого, которые влияют на его криминальное поведение.

Часть 2 ст. 22 УК РФ предусматривает возможность при назначении наказания судом учитывать психические расстройства, не исключающие вменяемость. В практике зарубежных судов в таких случаях чаще всего речь идет о смягчении наказания или отбывании наказания либо части наказания в специализированных психиатрических учреждениях.

В настоящее время разработаны основные клинические показатели экспертного решения о рекомендации применения судами ст. 22 УК РФ.

К ним относятся:

• органические поражения головного мозга с легкими когнитивными нарушениями и эмоционально-волевыми расстройствами, в основном — состояния декомпенсации психорганического синдрома;
• умственная отсталость в степени умеренно выраженной дебильности с преобладанием эмоционально-волевых нарушений;
• расстройства личности (психопатии) в состоянии декомпенсации (обострения), главным образом при психопатических реакциях, чаще всего при повторных однотипных правонарушениях;
• расстройства сексуального влечения (компульсивный вариант) при неодолимых повторных перверсных действиях;
• компульсивный вариант влечения при алкоголизме и наркомании и опасных действиях, непосредственно связанных нарушенным влечением;
• шизофрения и шизотипическое расстройство. При шизофрении — это состояния стойкой ремиссии с отдельными резидуальными проявлениями специфических психических расстройств, но без признаков значительного дефекта личности. При шизотипическом расстройстве применение ст. 22 УК РФ возможно в случаях, когда имеющиеся психические нарушения не обусловливали непосредственно криминальное поведение.

Статья 22 УК РФ может применяться также при некоторых состояниях, оцениваемых комплексной психолого-психиатрической экспертизой, в частности, при состояниях аффекта и обосновании психологами-экспертами «существенного влияния личностных особенностей обвиняемого на его поведение в криминальной ситуации».

Формулировка вопроса о возможности применения ст. 22 УК РФ в отношении обвиняемых может быть такой:

Страдал ли обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния (деяний) психическим расстройством, которое делало обвиняемого неспособным в тот период в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими?

Положительный ответ на этот вопрос позволяет рекомендовать применение судом ст. 22 УК РФ в отношении обвиняемого.

Согласно ч. 2 ст. 22 УК РФ суд может назначить также принудительные меры медицинского характера. Поэтому так же, как при невменяемости в случаях рекомендации применения ст. 22 УК РФ, перед экспертами ставится вопрос: нуждается ли обвиняемый в применении к нему мер медицинского характера. В соответствии с ч. 2 ст. 99 УК РФ лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, «суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра». Законодатель предполагает, что такое лечение может проводиться в местах лишения свободы в отношении лиц, осужденных к лишению свободы. В отношении осужденных к условным и другим мерам наказания без лишения свободы лечение должно осуществляться в учреждениях здравоохранения. Лечение проводится в период отбывания срока наказания.

§3 Судебно – психиатрическая экспертиза потерпевших и свидетелей.

Одной из задач предварительного следствия и судебного разбирательства является исследование излагаемых свидетелями и потерпевшими фактов (сведений) и сопоставление их с другой информацией для оценки их достоверности. В отличие от судебно-следственных органов, которые оценивают достоверность и содержание показаний свидетелей и потерпевших, а не лиц, которые их дали, СПЭ этими вопросами не занимается.

Современная СПЭ свидетелей и потерпевших строится на клинической оценке нарушенных и сохранных психических функций лица, что позволяет выносить дифференцированные экспертные решения и способствует защите прав потерпевших с психическими расстройствами.

Свидетельские показания, данные психически здоровыми лицами, также иногда оказываются недостаточно полноценными и находятся в противоречии с действительностью. «Непроизвольные ошибки свидетелей и потерпевших нередко зависят, наряду с другими факторами, от состояния их психики, поскольку имеется множество причин, влияющих на правильное восприятие и воспроизведение головным мозгом информации о ситуации и данных, интересующих правоохранительные органы. Одна из них — воздействие эмоций, нарушающих точность запечатления в памяти и последующего описания событий свидетелями и особенно потерпевшими. При этом, конечно, большое значение имеют также состояние внимания и такие особенности психики, как память очевидцев» . Немаловажное значение для последующего воспроизведения юридически значимых событий свидетелем и потерпевшим имеют также их индивидуально-личностные особенности (склонность к реакциям торможения или растерянности в экстремальных ситуациях), активное желание или нежелание раскрыть какие-то обстоятельства и ряд других факторов.

При оценке достоверности показаний свидетелей и потерпевших, у которых имеются психические расстройства, следствию, суду и адвокатам необходимо выяснить, оказало ли влияние имеющееся психическое расстройство на способность этих лиц воспринимать обстоятельства, имеющие значение для данного уголовного (гражданского) дела, и давать правдивые показания. Для этих целей назначается СПЭ.

СПЭ в отношении потерпевших назначается:

1. для определения психических расстройств, обусловливающих беспомощное состояние;
2. определения психических расстройств, нарушающих способность давать показания;
3. определения психических расстройств, нарушающих УПД;
4. определения психического расстройства, которое находится в причинно-следственной связи с умышленно причиненным тяжким вредом здоровью.

Практика показывает, что в отношении одного потерпевшего, проходящего по конкретному уголовному делу, может возникнуть необходимость в решении вопросов, составляющих предмет не одной, а нескольких видов СПЭ потерпевших.

Перед СПЭ потерпевших и свидетелей обычно ставится широкий круг вопросов, часть из которых входит в компетенцию эксперта-психиатра, часть — в компетенцию эксперта-психолога, а другие — в их совместную компетенцию:

• психическое состояние, его динамические и клинические характеристики устанавливаются экспертом-психиатром;
• неболезненные индивидуально-психологические особенности психики устанавливаются психологом;
• решение о способности потерпевшего по психическому состоянию воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания входит в их совместную компетенцию.

Все это свидетельствует о необходимости назначения и производства в этих случаях комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз. Они констатируют психическое здоровье и наличие неболезненных индивидуально-психологических особенностей свидетелей или потерпевших на предмет их способности правильно воспринимать обстоятельства в криминальной и судебно-следственной ситуации, которые имеют значение для дела, и давать о них показания, т.е. речь идет о процессуальной дееспособности этих участников уголовного процесса.

Лицо, которое является жертвой преступления и признано по уголовному делу потерпевшим, обычно проходит несколько последовательных юридически значимых ситуаций: предкриминальную —> криминальную —> посткриминальную -> ситуацию предварительного следствия —> ситуацию судебного разбирательства -> постсудебную ситуацию.

В каждой юридически значимой ситуации имеющееся у потерпевшего психическое расстройство (основной объект исследования) приобретает самостоятельное значение, поэтому все виды СПЭ потерпевших должны четко соотноситься с конкретной юридически значимой ситуацией и соответствующим ей предметом исследования.

Конкретное психическое состояние потерпевшего в той или иной юридически значимой ситуации может оцениваться с разных позиций в зависимости от предмета СПЭ. Например, в криминальной ситуации психическое состояние потерпевшего может оцениваться с нескольких сторон: 1) определение беспомощного состояния; 2) определение способности давать показания; 3) оценка степени тяжести телесных повреждений, повлекших психическое расстройство.

Экспертное заключение в отношении лиц с психической патологией должно отражать способность лица осуществлять процессуальные функции на разных этапах юридической ситуации с учетом характера психических расстройств и их динамики. Поэтому в одном заключении могут найти отражение многие взаимосвязанные экспертные вопросы.

В зависимости от особенностей психического состояния потерпевшего, психопатологической структуры имеющихся у него психических расстройств и их динамики в течение всего юридически значимого периода и его отдельных юридически значимых ситуаций, возможны различные варианты сочетаний экспертных решений как но разным видам СПЭ, так и по каждому из них в отдельности.

Широкий диапазон процессуальных функций потерпевшего и разнообразие психической патологии, рассматриваемой в динамическом аспекте, требуют дифференцированного экспертного заключения. В отношении свидетелей обычно решается один вопрос: может ли данное лицо правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания?

В отношении потерпевших круг решаемых вопросов значительно шире. Например, у больных с умственной отсталостью имеются разнообразные психические нарушения, и потому наименьшие сложности в экспертном решении представляют крайние варианты. При глубокой дебильности, граничащей с имбецильностью, интеллектуальные и волевые расстройства выражены столь глубоко, что такие потерпевшие не способны правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания, не понимают характер и значение совершенных в отношении них деяний, не могут осуществлять свои процессуальные функции. Гипердинамический вариант дебильности со склонностью к фантазированию, лживости зачастую не позволяет дать заключение о возможности участия потерпевшего в судебно-следственных действиях. Особенно это относится к дебильным личностям с расторможенностью сексуального влечения. Можно предполагать, что снижение возможности руководить своими поступками в этих случаях мешает правильно оценивать и воспроизводить обстановку. Поэтому приходится констатировать, что такие лица не могут правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания, несмотря на неглубокий интеллектуальный дефект.

Пример: Обследуемая гр. К., 17 лет, была не способна к обучению в массовой школе, воспитывалась в школе-интернате для умственно отсталых детей, с трудом осваивала программу, к 17 годам училась в 6-ом классе. По наблюдениям воспитателей, несмотря на явное отставание в физическом развитии, проявляла повышенный интерес к мальчикам, часто уединялась с ними. В связи с тем, что она несколько раз надолго исчезала с мальчиками, в школе была дважды осмотрена гинекологом. При втором осмотре установлено нарушение девственной плевы. От объяснений по этому поводу гр. К. уклонилась, а спустя несколько дней вместе с матерью явилась в прокуратуру с заявлением, что была изнасилована соседом по квартире. Гр. К. давала показания в присутствии матери, в дальнейшем неоднократно их меняла. При судебно-психиатрической экспертизе выявлен крайне малый запас знаний, с трудом формулирует свои мысли. При расспросе в присутствии матери, путаясь в деталях, утверждает, что сосед ее изнасиловал. Несмотря на замечания допрашивающего, мать все время кивает головой, подсказывает дочери ответы. Беседуя с врачами без матери, гр. К. говорит об этом эпизоде еще более путанно, плачет, просит позвать маму "тогда все вспомнит".

Заключение: Гр. К. обнаруживает признаки олигофрении. Из-за низкого интеллекта и повышенной внушаемости давать показания не может, к ним надо относиться как к показаниям психически больной.

Если обследуемый имеет умеренно выраженную дебильность (средняя степень), особенно ее гиподинамический вариант, то нужно уделять внимание повышенной внушаемости и подчиняемости. В этих случаях очень важен правильно поставленный допрос на предварительном следствии. На освещение фактов влияет также присутствие на допросах родителей (отношение родителей к делу, заинтересованность в его исходе отражаются на поведении потерпевшего).

Сложно оценить психическое состояние потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму и дающих показания о моменте этой травмы.

Вследствие потери сознания и амнезии сообщаемые ими сведения нередко бывают неверными. В последствии такие больные часто заполняют исчезнувший из памяти отрезок времени ложными воспоминаниями, домыслами на основании обстоятельств дела (со слов следователя, родных и знакомых) и сообщают искаженные сведения, считая их истинными.

Противоположный вариант представляют больные с пограничной умственной отсталостью. Интеллектуальное недоразвитие их выражено незначительно, ограничивается малым запасом знаний, примитивностью суждений, у них не выявляется выраженных эмоционально-волевых расстройств, патологической внушаемости и подчиняемость, они хорошо адаптированы в жизни и могут правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания, понимать характер и значение совершенных в отношении их противоправных действий. Больные с промежуточными вариантами умственной отсталости, в зависимости от глубины расстройств, могут воспринимать полностью обстоятельства происшедшего или лишь внешнюю сторону, понимать характер и не понимать значение совершенных с ними действий (с учетом социальных, этических и личностных последствий).

Специфические особенности экспертного заключения в отношении потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, обусловлены клиническими проявлениями данного заболевания. У этих больных выраженные нарушения возникают в остром периоде травмы, в момент ее получения (состояния нарушенного сознания), а в дальнейшем обычно наступает улучшение состояния с восстановлением психических функций и явлениями антеро-ретроградной амнезии (нарушения воспоминаний). Такие больные на момент их обследования и судебно-следственной ситуации могут осуществлять свои процессуальные функции, а возможность давать показания зависит от выраженности расстройств сознания на момент криминальной ситуации. Поэтому важно определить период продолжительности расстроенного сознания и утраты памяти потерпевшим. В отношении этих больных часто ставится вопрос о степени тяжести полученных телесных повреждений с учетом возникших у них психических нарушений. В таких случаях показана комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза, где психиатр оценивает глубину, продолжительность и динамику психических расстройств, а судебный медик по совокупности выявленных нарушений определяет тяжесть телесных повреждений.

Экспертной оценке подлежат и психогенные расстройства у потерпевших, которые нередко возникают как реакция на причиненный моральный и материальный ущерб, ущерб здоровью или половые посягательства. В момент деликта эти лица обычно психически здоровы и обнаруживают легкие психические расстройства, которые не могут оказать влияния на возможность правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. Психогенные расстройства различной глубины, резвившиеся в период судебно-следственной ситуации, могут препятствовать участию этих лиц в судебно-следственных мероприятиях на период болезни. Психогенные расстройства также должны быть учтены при оценке тяжести телесных повреждений.

Больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями и слабоумием, не могут правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. Наличие в клинической картине заболевания галлюцинаторных и бредовых переживаний искажает восприятие и вносит в показания болезненно-бредовые интерпретации, которые существенно влияют на содержание показаний и делают их лишенными доказательного значения.

При направлении на комплексную судебно-психиатрическую и психологическую экспертизу могут быть сформулированы следующие вопросы.

1. Страдает ли потерпевший или свидетель психическим заболеванием?
2. Может ли он по психическому состоянию воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания?
3. Не обнаруживает ли он патологической склонности к фантазированию и псевдологии?
4. Мог ли потерпевший понимать характер и значение совершаемых в отношении его противоправных действий?
5. Имеются ли у потерпевшего какие-либо личностные особенности, которые оказали влияние на его поведение в криминальной ситуации?
6. Могли потерпевший (потерпевшая) по психическому состоянию оказывать сопротивление в криминальной ситуации?
7. Может ли потерпевший по своему психическому состоянию в настоящее время участвовать в судебно-следственных действиях?

§4 Судебно - психиатрической экспертиза в гражданском процессе.

Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, достаточно широкий. Эти вопросы касаются прежде всего оценки способности гражданина пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Способность иметь гражданские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами.

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (п. 2 ст. 17 ГК РФ).

В понятие правоспособности включено: право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуществом, наследовать и завещать имущество, избирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, рационализаторского предложения, а также иметь иные имущественные и личные неимущественные права (ст. 18 ГК РФ).

Однако возможность осуществления гражданских прав определена рядом условий. Так, в п.1 ст. 21 ГК РФ указывается, что способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т. е. по достижении 18-летнего возраста. Кроме того, гражданская дееспособность, согласно ГК РФ, предусматривает наличие у гражданина такого психического состояния, которое позволяет ему понимать значение своих действий и руководить ими, или, как принято считать, быть в здравом уме и твердой памяти. Таким образом, правоспособность в отличие от дееспособности постоянно сохраняется у гражданина, даже если он не в состоянии пользоваться предоставленными законом правами.

При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Статья 29 ГК РФ содержит конкретные критерии признания гражданина недееспособным. Она включает два критерия - медицинский и юридический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться различной психопатологической симптоматикой и различным типом течения. Юридический критерий определяет характер и глубину этих расстройств, так как не все и не всегда психические расстройства сопровождаются неспособностью больного – «понимать значение своих действий или руководить ими».

Наиболее часто по гражданским делам проводится экспертиза при рассмотрении судом вопроса о признании лица недееспособным. Решаются также другие вопросы, так или иначе связанные со способностью гражданина к осуществлению своих гражданских прав и обязанностей.

Для признания лица недееспособным необходимо совпадение медицинского критерия с юридическим, который, собственно, и определяет судебно-психиатрическую оценку. Таким образом, установление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Определяющее значение в этих случаях принадлежит юридическому критерию, характеризующему степень и глубину выявленного психического расстройства, лишающего (не лишающего) подэкспертного способности понимать значение своих действий и руководить ими. Так, глубокий уровень психических расстройств у лица может быть обусловлен органическим поражением головного мозга с выраженными интеллектуально - мнестическими нарушениями, что лишает это лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими и, следовательно, влечет за собой признание лица недееспособным.

Наличие психического заболевания, протекающего с неадекватной оценкой окружающего, с ложными суждениями и неправильными умозаключениями, не поддающимися коррекции, обманами восприятия, грубыми расстройствами эмоций, также может приводить больного к непониманию значения своих действий и невозможности руководить ими. Как правило, эти заболевания отличаются хроническим прогредиентным течением. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завещанию и т. п., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун (ст. 29 ГК РФ).

После признания гражданина недееспособным суд сообщает об этом органу опеки и попечительства по месту жительства данного гражданина, и ему в течение месяца назначают опекуна (ст. 34, 35 ГК РФ).

Опека устанавливается для защиты прав и интересов лиц, признанных недееспособными. Опекуны также обязаны обеспечить своих подопечных уходом и лечением (ст. 31, 36 ГК РФ).

Если подопечный по тем или иным причинам помещается в соответствующее воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения или другое аналогичное учреждение, то орган опеки и попечительства освобождает ранее назначенного опекуна или попечителя от их обязанностей, если это не противоречит интересам больного (ст. 39 ГК РФ). В случаях ненадлежащего выполнения опекуном или попечителем лежащих на них обязанностей (болезнь опекуна, попечителя, отсутствие взаимопонимания между ним и подопечным и т. д.) орган опеки может отстранить опекуна или попечителя от исполнения этих обязанностей.

В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, признанного ранее недееспособным, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется ранее установленная над ним опека (п. 2 ст. 29 ГК РФ).

Закон допускает ограничение дееспособности в области имущественных сделок и распоряжений для лиц, которые вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставят свою семью в тяжелое материальное положение (ст. 30 ГК РФ). На основании решения суда над этими лицами устанавливается попечительство. Им разрешается совершать мелкие бытовые сделки. Совершать же более крупные сделки, а также получать заработок, пенсию, иные доходы и распоряжаться ими они могут лишь с согласия попечителя. Попечитель как бы упреждает возможность неправильных действий со стороны подопечного, а также возможность злоупотребления им со стороны третьих лиц. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред.

Следует указать, что при ограничении дееспособности лиц этой категории гражданский закон исходит не из наличия у них психического расстройства, а главным образом из материальных интересов их семей, которых эти лица, злоупотребляя алкоголем и наркотиками, ставят в тяжелое материальное положение.

При прекращении этими лицами злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами суд в соответствии со ст. 30 ГК РФ отменяет ограничение их дееспособности. На основании решения суда отменяется и установленное над ними попечительство.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка в гражданском процессе имеет свои особенности и сопряжена с определенными трудностями. Основной предпосылкой для правильной судебно-психиатрической оценки психического состояния испытуемого, по поводу которого возникли сомнения в его дееспособности, является получение о нем надежных сведений на работе, дома, в семье, о его интересах и тех изменениях, которые с ним происходили, особенно в предшествующее моменту прохождения экспертизы время. Следует использовать различную информацию об испытуемом, его поведении. Решить вопрос о дееспособности гражданина, находившегося ранее на лечении в психиатрической больнице или наблюдавшегося в психоневрологическом диспансере, проще. Значительно труднее дать экспертную оценку по поводу лица, которое не обращалось за помощью в психиатрические учреждения. Если учесть то обстоятельство, что стороны, участвующие в судебном гражданском процессе, имеют неоднозначные, а подчас противоположные интересы по поводу рассматриваемого дела, то сведения о психическом состоянии подэкспертного и поведении его в жизни могут быть противоречивыми. Поэтому данные, полученные о психическом состоянии, особенностях поведения подэкспертного, должны сопоставляться с дополнительной информацией, полученной из объективных независимых источников и от независимых лиц, так как экспертное заключение должно строиться на надежных данных об истинном уровне расстройства психики у испытуемого. Например, в гражданском судебном процессе может оспариваться законность предсмертного завещания лица, длительно находившегося в больнице, хотя это завещание могло быть заверено нотариусом; в этом случае для эксперта важное значение могут иметь врачебные записи в дневниках истории болезни, отражающие психическое состояние больного в период составления завещания, о том, ориентировался ли он в окружающем, во времени, общался ли с соседями по палате, медперсоналом и т. п.

Вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы может возникнуть в процессе подготовки дела к слушанию в суде или в период судебного рассмотрения. Проведение экспертизы поручается конкретному судебно-экспертному учреждению (судебно-психиатрической комиссии), конкретному эксперту или нескольким экспертам (ст. 79 ГПК РФ).

В гражданском процессе иск о признании сделки недействительной также довольно часто является поводом для психиатрического освидетельствования. Психиатр-эксперт при вынесении экспертного заключения по указанной категории дел исходит из оценки психического состояния лица в момент совершения сделки, поскольку по гражданскому законодательству сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства, признается недействительной (ст. 171 ГК РФ). Гражданский кодекс признает также недействительной сделку, совершенную гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ).

Недействительной может быть признана судом и сделка, совершенная гражданином, впоследствии признанным недееспособным по иску его опекуна, если будет доказано, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ).

В двух последних случаях для правильной экспертной оценки очень важно установить время начала психического расстройства у подэкспертного, его глубину и выраженность в момент совершения сделки, так как психическое расстройство могло возникнуть и после заключения сделки. В этом случае гражданский акт не теряет своей юридической силы. Иногда при судебно-психиатрической экспертизе по делам о признании сделки недействительной может наблюдаться симуляция психического расстройства лицом, желающим расторгнуть не удовлетворяющую его сделку. С этой целью обследуемый заявляет о якобы наблюдавшихся у него в период заключения сделки признаках психического заболевания: провалах памяти, голосах, заставивших совершить сделку, головных болях, расстройстве настроения, сна и проч. Правильной оценке психического состояния в тот период могут способствовать свидетельские показания о состоянии и поведении лица в тот период, медицинская документация. Обращает внимание также демонстративность и разноплановость преподносимых в этих случаях жалоб, не свойственных какой-либо определенной форме психического заболевания.

Иски о признании брака недействительным или расторжении брака в случае психического заболевания одного из супругов также нередки в судебно-психиатрической практике. В законодательных положениях, регулирующих брачные и внутрисемейные отношения, проводится разграничение между признанием брака недействительным и расторжением брака, если один из супругов заболел психически. Так, в первом случае брак признается недействительным, если хотя бы один из супругов ко времени вступления в брак был признан судом недееспособным вследствие психического заболевания (ст. 27 СК РФ). Брак, признанный недействительным, не порождает прав и обязанностей супругов, предусмотренных ст. 30 СК РФ, т. е. юридически он как бы не существовал.

Поскольку одним из условий заключения брака является взаимное, добровольное согласие сторон (ст. 12 СК РФ), требовать признания брака недействительным также вправе лицо, которое по своему состоянию в момент государственной регистрации заключения брака не могло понимать значения своих действий и руководить ими (ст. 28 СК РФ).

В указанных случаях для определения психического состояния лица назначается судебно-психиатрическая экспертиза.

При рассмотрении дела о признании недействительным брака, заключенного с лицом, признанным судом недееспособным, к участию в деле привлекается орган опеки и попечительства (ст. 28 СК РФ).

В случае же, когда психическое расстройство у одного из супругов возникло после вступления в брак, и он был признан недееспособным, то расторжение брака производится органом записи актов гражданского состояния в установленном порядке (ст. 19 СК РФ).

Пример: Обследуемая Г., 84 года. Направлена на экспертизу в связи с иском дочери о признании недействительным ее брака с гр. К. и договора об обмене жилой площади.

Имеет среднее медицинское образование. На пенсии с 55 лет. Вдова, муж умер в 1998 г., от этого брака имеет дочь. Проживала в отдельной однокомнатной квартире. С 2010 г. состояние здоровья Г. изменилось. Стала жаловаться на головные боли, шум в голове, снижение памяти. Появилась раздражительность и подозрительность. Считала, что в ее отсутствие кто-то проникает в ее квартиру и обкрадывает ее. Она уходила из дома, не могла найти обратную дорогу. В июле 2011 г. по инициативе дочери была обследована в областном психо - неврологическом диспансере и установлен диагноз: «Атеросклеротическое слабоумие».

В сентябре 2011 г. познакомилась с гр. К., по инициативе которого стала с ним совместно проживать. В мае 2012 г. с ним был зарегистрирован брак. К. не работал, употреблял алкоголь, пропивал всю пенсию. Поведение Г. продолжало оставаться неадекватным. Она уходила из дома и бродяжничала. После регистрации брака К. произвел квартирный обмен. Обследуемая Г. выписала доверенность на имя К., который получил квартиру, а она лишилась своего права на квартиру.

Из медицинской документации известно, что Г. госпитализировалась во Н-кую психиатрическую больницу в связи с тем, что она находилась в беспомощном состоянии, обитала на вокзалах, была неухоженной.

Во время пребывания в больнице она была дезориентирована во времени, месте и окружающих лицах, называла только свою фамилию. Не могла назвать свой возраст и домашний адрес. Не помнила, что вышла замуж и обменяла квартиру. Выписана с диагнозом: «Атеросклеротическое слабоумие».

Дочь обратился в суд с заявлением о признании матери недееспособной. Стационарная судебно-психиатрическая экспертная ко-миссия пришла к заключению, что как страдающая психическим заболеванием в виде атеросклеротического слабоумия, Г. не может понимать значение своих действий и руководить ими. Она нуждается в установлении опеки и не может участвовать в судебном заседании. Решением суда она была признана недееспособной и ее опекуном была назначена дочь.

В последующем дочь обратилась в суд с иском о признании брака ее матери с гр. К. недействительным, а также о признании не-действительной сделки по обмену квартиры, совершенных по ее доверенности гр. К.

Психическое состояние: Г. дезориентирована в месте, во времени и в окружающем. Не знает текущего года, месяца и места своего нахождения. Не понимает цели ее пребывания в больнице. Ничего не может рассказать о своем замужестве. На вопросы о К. пояснила, что жила с мужчиной, а имени и фамилии его не знает. Утверждает, что у нее был младенец, которого «надо кормить женским грудным молоком». Во время беседы благодушна и доброжелательна. Жалоб не предъявляет. В отделении теряет свою палату, ложится спать в чужую кровать. Не обслуживает себя. Память и интеллект грубо нарушены. Критика к своему состоянию отсутствует.

Заключение: комиссия врачей-психиатров пришла к выводу, что Г. страдает атеросклеротическим слабоумием. Об этом свидетельствуют данные ее анамнеза: снижение памяти и интеллекта, которые, на фоне общего сосудистого заболевания приобрели постоянный и нарастающий характер. Эти нарушения сопровождались подозрительностью, бредовой трактовкой окружающего и привели к тотальному слабоумию. Настоящее клиническое психиатрическое обследование также выявило наряду с общим сосудистым заболеванием грубые нарушения интеллекта и эмоциональной сферы, полное отсутствие критики. Поэтому Г. как страдающая атеросклеротическим слабоумием, которое развилось задолго до вступления в брак с К., в мае 2012 г. не могла правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

Позднее при участии в совершении обмена квартиры, она также не могла правильно понимать значение своих действий и руководить ими. По своему психическому состоянию Г., принимать участие в судебном заседании, не может.

Экспертная практика свидетельствует, что способность и право на воспитание детей родителями, страдающими психическим расстройством, также может быть предметом судебного рассмотрения. В решении этого вопроса принимается во внимание не только тяжесть психических расстройств того или иного родителя, но и учитывается, в какой степени эти психические расстройства оказывают влияние на отношение к детям и выполнение родительских обязанностей в целом.

В соответствии со ст. 73 СК РФ суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отобрании его у родителей без лишения их родительских прав (ограничение родительских прав).

В частности, ограничение родительских прав (п. 1,2 ст. 73 СК РФ) допускается, если пребывание ребенка с родителями представляет для него опасность в связи с психическим заболеванием последних. В этих случаях эксперты должны определить, может ли подэкспертный по своему психическому состоянию воспитывать детей, а также опасен ли он для своего ребенка при совместном с ним проживании.

Вместе с тем, учитывая, что ограничение родительских прав может явиться и тяжелой психической травмой для ребенка, при решении этого сложного вопроса и эксперты, и суд должны учитывать все обстоятельства, прежде чем вынести свое решение.

Дело об ограничении родительских прав рассматривается судом с участием прокурора и представителя органа опеки и попечительства (п. 4 ст. 73 СК РФ). В случае ограничения прав на воспитание ребенка одного из родителей суд перепоручает воспитание другому родителю или опекуну. При ограничении родительских прав обоих родителей ребенок передается на попечение органов опеки и попечительства.

Восстановление в родительских правах (ст. 72 СК РФ) и отмена ограничения родительских прав (ст. 76 СК РФ) возможны, если обстоятельства, в силу которых были приняты эти решения, отпали. Следует иметь в виду, что эти дела не тождественны делам о лишении родительских прав по суду в соответствии со ст. 69 СК РФ. Суд в этом случае лишает родительских прав лицо, виновное в неисполнении обязанностей родителей по воспитанию и развитию детей, жестоко обращающееся с ними, злостно уклоняющееся от уплаты алиментов. Виновность же лица при глубоком психическом расстройстве исключается.

В ряде причин, по которым родитель или родители могут быть лишены родительских прав по решению суда, является наличие хронического алкоголизма, наркомании. Родители, лишенные этих прав, теряют все права, основанные на факте родства с ребенком, в том числе и права получения от него содержания (п. I ст. 71, ст. 87 СК РФ).

Иногда в практике гражданского судопроизводства встает вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы для определения психического состояния свидетеля. Свидетельские показания - весьма распространенный вид доказательств по гражданским делам. Они имеют важное значение для правильного установления действительных обстоятельств дела. В целях обеспечения достоверности свидетельских показаний запрещено допрашивать в качестве свидетелей лиц, которые из-за психических нарушений не способны правильно воспринимать факты или давать о них правильные показания. Поэтому при вынесении судебно-психиатрического заключения о возможности лица быть свидетелем эксперт должен указать на отсутствие у обследуемого психического расстройства, нарушающего его способность правильно воспринимать факты и давать о них показания по делу.

Касаясь особенностей судебно-психиатрической оценки различных форм психических заболеваний при производстве по гражданским делам, остановимся на некоторых общих принципах и положениях.

При вынесении судебно-психиатрического заключения о недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного большое значение имеет правильная оценка течения заболевания и установление его клинического прогноза. Решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как на этом этапе болезни характер и структура дефекта еще не сформировались.

Как уже указывалось выше, бредовые синдромы исключают дееспособность больных в настоящее время.

Однако прогноз на будущее при них неодинаков. Так, больные с острыми алкогольными и реактивными психозами имеют тенденцию к довольно быстрому выздоровлению, в связи с чем признание их дееспособными в будущем не исключено. Непрерывнотекущая прогредиентная шизофрения с неблагоприятным прогнозом, трансформацией и усложнением психопатологической симптоматики обусловливает недееспособность больного. В то же время больные шизофренией с периодическим типом течения заболевания с глубокими и стойкими ремиссиями без выраженных личностных сдвигов и достаточной социальной адаптацией не лишаются дееспособности.

Как правило, церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь не вызывают выраженных психических нарушений. Однако в ряде случаев прогрессирование заболевания, сопровождающееся острыми нарушениями мозгового кровообращения, может привести к развитию выраженного психоорганического синдрома, что полностью лишает этих лиц способности понимать значение своих действий и руководить ими и влечет признание недееспособности.

Наблюдающиеся у многих больных с выраженными психическими расстройствами вследствие органического поражения головного мозга разного генеза, при олигофрениях, старческих психозах нарушение критических способностей, беспомощность и повышенная внушаемость могут быть использованы в корыстных целях. Поэтому важно своевременное признание этих лиц недееспособными и назначение им опекуна.

Экспертная практика по гражданским делам показывает, что к числу важных условий признания дееспособности подэкспертного относится сохранение критики к своему состоянию и сложившейся ситуации, а также достаточная социально-трудовая адаптация. И напротив, больные с психопатологическими синдромами, в структуре которых преобладают стойкие систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности, глубокая депрессия и быстро нарастающее слабоумие, как правило, признаются недееспособными.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об ущемлении прав и законных интересов граждан в процессе оказания психиатрической помощи. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» наряду с подробным регулированием прав лиц, страдающих психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи (общегражданские права, права, относящиеся к лечению, права в период пребывания в психиатрической больнице) и введением судебных процедур при осуществлении недобровольных психиатрических мер (санкция судьи на психиатрическое освидетельствование при отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих; судебное рассмотрение вопросов недобровольной госпитализации и ее продления) существенно расширил возможности судебного обжалования действий врачей и администрации психиатрических лечебных учреждений в случае нарушения принципов и положений, содержащихся в указанном Законе.

В этой связи в последнее время отмечен рост числа гражданских судебных дел, в ходе разбирательства которых возникает необходимость в привлечении специальных психиатрических познаний и, следовательно, назначении судебно-психиатрической экспертизы.

Наиболее типичными из них являются споры, связанные с недобровольным психиатрическим освидетельствованием; недобровольной госпитализацией, ее продлением и отказом в выписке; постановкой на диспансерное наблюдение; признанием лица негодным к выполнению отдельных видов трудовой деятельности и т. п.

При рассмотрении таких дел необходимы специальные познания в области психиатрии, в связи с чем судами обычно назначается судебно-психиатрическая экспертиза. Следует сказать, что вопросы, которые ставятся в таких случаях перед экспертами, существенно отличаются от традиционных вопросов судебно-психиатрической экспертизы, в связи с чем в состав комиссии нередко приходится включать не обычных экспертов, а специалистов, занимающихся организацией психиатрической помощи, а также владеющих правовыми вопросами психиатрии.

Перед экспертами-психиатрами в таких случаях обычно ставятся вопросы о наличии или отсутствии психического расстройства, диагнозе и синдромальной квалификации состояния. Последнее при подобных экспертизах особенно важно, так как именно оценка особенностей состояния на период применения рассматриваемой меры или принятия решения об ограничениях позволяет судить об адекватности и обоснованности принятых мер или выданного заключения.

§5 Правовые основы назначения и применения принудительных мер медицинского характера. Виды принудительных мер медицинского характера.

К лицам с хроническими душевными заболеваниями, временными расстройствами душевной деятельности, слабоумием или иными болезненными состояниями, совершившим общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законом, могут применяться как принудительные меры медицинского характера, назначаемые судом, так и иные медицинские меры, осуществляемые органами здравоохранения в общем порядке в соответствии с законодательством о здравоохранении.

Меры медицинского характера — это назначаемые судом специальные меры, в отношении лиц, имеющих психические расстройства (или больных алкоголизмом или наркоманией) и совершивших общественно опасные деяния.

Принудительные меры медицинского характера применяются только по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния. Вышеуказанные меры осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения, и лица, помещенные в них, пользуются всеми правами, распространенными на лиц, госпитализированных в обычные психиатрические стационары.

Меры медицинского характера подразделяются на принудительные и иные. Принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, применяемых к психически больному без его согласия или согласия его законных представителей.

Основания применения принудительных мер медицинского характера изложены в статье 97 УК РФ .

Целями применения принудительных мер медицинского характера являются:

• излечение или такое улучшение состояния больного, при котором он перестает представлять общественную опасность;
• предупреждение совершения лицом нового общественно опасного деяния как во время лечения, так и после его завершения;
• обеспечение безопасности больного для самого себя;
• проведение мер социальной реабилитации (выработка у больных навыков для жизни в обществе) в той мере, в какой это возможно в условиях медицинских учреждений, осуществляющих принудительное лечение.

Статья 97. Основания применения принудительных мер медицинского характера.

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

• совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости;
• у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
• совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;
• совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.

Лицам, указанным в ч. 1 ст. 97 УК РФ, принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством Российской Федерации и иными федеральными законами.

В отношении лиц, указанных в п. а – в ст. 97 УК РФ и не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы в федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения или орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса о лечении указанных лиц в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, или направлении указанных лиц в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья.

Закон предусматривает следующие виды принудительных мер медицинского характера (Статья 99 УК РФ).

Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:

• принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;
• принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;
• принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;
• принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Иные меры медицинского характера предусматривают лечение больных в психиатрической больнице на общих основаниях, передачу больных на попечение родственников или опекунов, если таковые имеются, при обязательном наблюдении психоневрологических диспансеров по месту жительства. Они также назначаются определением суда, однако в отличие от принудительных (назначение, прекращение и контроль за осуществлением которых осуществляется судом) иные меры медицинского характера осуществляются и контролируются только органами здравоохранения .

Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях.

Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях связано со значительно меньшими ограничениями личной свободы лица (например, пациент может продолжать трудиться, проживать со своей семьей, продолжать обучение), и в то же время эта мера предполагает большую ответственность самого больного за соблюдение режима лечения. По своему содержанию принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях предполагает наблюдение за психическим состоянием лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание этому лицу необходимой медицинской и социальной помощи, т.е. обязательное диспансерное наблюдение (ч. 3 ст. 26 Закона о психиатрической помощи). Такое наблюдение устанавливается независимо от согласия пациента и предполагает регулярные осмотры лица врачом-психиатром. Диспансерное наблюдение включает также психофармакологическое и иное лечение, в том числе психотерапию, а также социально-реабилитационные мероприятия.

При реализации принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра врачи и иные медицинские работники, оказывающие амбулаторную психиатрическую помощь, должны тесно взаимодействовать с органами внутренних дел.

Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Для назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре, помимо наличия оснований, предусмотренных УК, суд должен установить, что данное лицо нуждается именно в стационарном психиатрическом лечении. Это означает, что характер психического расстройства лица, не позволяет обеспечить его лечение, уход за ним, содержание и наблюдение в иных условиях, кроме стационарных. Необходимость именно в стационарном психиатрическом лечении возникает тогда, когда характер и тяжесть психического расстройства сочетаются с опасностью психически больного для себя или окружающих либо возможностью причинения им иного существенного вреда и исключает проведение амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра как принудительную меру медицинского характера.

Психиатрическое принудительное лечение в стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в больничном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. Как правило, эта мера должна назначаться больным, совершившим общественно опасные деяния в психотическом состоянии, при отсутствии выраженных тенденций к грубым нарушениям режима, но при вероятности повторения психоза либо при недостаточной критической оценке своего состояния, а также больным со слабоумием и психическими дефектами различного происхождения, совершившими деяния, спровоцированные внешними неблагоприятными обстоятельствами, а также при отсутствии тенденции к их повторению и грубым нарушениям режима.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. В такие больницы попадают пациенты, совершившие общественно опасные деяния и представляющие значительную опасность из-за склонности к совершению новых деяний. Большинство пациентов таких стационаров страдают психопатоподобными расстройствами, различными психическими дефектами и изменениями личности. Лечебно-реабилитационные мероприятия в специализированных стационарах строятся с опорой на психокоррекционные меры и трудовую реабилитацию.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или окружающих. Такая опасность может исходить от больных с психотическими состояниями и продуктивной симптоматикой (например, шизофрения и другие психозы с идеями преследования и отравления, императивными галлюцинациями), а также от больных, склонных к систематическим повторным общественно опасным деяниям и грубым нарушениям больничного режима (нападения на персонал, побеги и т.п.). Как правило, этот вид стационарного принудительного лечения следует назначать тем, кто совершил особо тяжкие деяния против личности, при реальной возможности их повторения, обусловленной клиническими проявлениями психического расстройства и (или) личностными особенностями. Лица, находящиеся на принудительном лечении, не имеют права отказаться от лечения, хотя возможность проведения лечения без согласия пациента не освобождает врача от необходимости попытаться получить согласие. Если пациент все же такого согласия не дает, то необходимое для данного больного лечение может быть назначено по решению комиссии врачей (ч. 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи).

Тема 4. Учение о психических расстройствах.

§1 Общая характеристика этиологии (причин) психических расстройств. Классификация психических расстройств.

Психическое расстройство - это нарушение психической деятельности и поведения человека, вследствие морфологического и (или) функционального изменения коры головного мозга (анатомии и функции). По происхождению психические расстройства принято делить на три большие группы: эндогенные, экзогенные и психогенные заболевания.

Эндогенные (от греч. endon — внутри и genea — происхождение) заболевания, причиной которых считаются внутренние нарушения организма: расстройства обмена веществ, прежде всего нейрохимические нарушения в мозге, расстройства иммунных процессов и др. Механизм возникновения изменений этих процессов до сих пор не известен. Однако доказано, что в основе их развития лежат наследственные факторы, хотя сам по себе тип наследования отдельных психических заболеваний еще окончательно не исследован. Это такие тяжелые психические заболевания, как: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, болезни Альцгеймера и Хантингтона и др., которые передаются по наследству (патологическая наследственность). В настоящее время установлен тип наследования и характер изменения хромосом отдельных тяжких форм умственной отсталости (болезни Дауна и др.).

Экзогенные (от греч. ехо — снаружи, извне) заболевания, причины которых известны более точно и которые являются следствием инфекционного, интоксикационного или физического повреждения мозга. Инфекция – одна из наиболее часто встречающихся причин психических расстройств. К последствиям инфекционных поражений мозга относятся психические расстройства вследствие сифилиса мозга, ВИЧ-инфекции, острых инфекционных болезней (малярии, тифов и т.д.).

Наиболее распространенными среди психических расстройств, возникших в результате отравления, являются алкогольные и наркоманические психозы. Интоксикации принято разделять на три группы: 1) отравление алкоголем и наркотическими веществами; 2) отравление промышленными ядами (мышьяк, ртуть); 3) аутоинтоксикация (самоотравление) организма, наступающее в результате действия продуктов нарушения обмена веществ (токсинов). Реже встречаются психические расстройства вследствие передозировки некоторых лекарственных средств по ошибке или принятых с целью самоубийства.

Психические расстройства разной степени возникают после травм черепа, при которых происходит повреждение вещества мозга в результате ранения (открытая) или ушиба мозга (закрытая черепно-мозговая травма).

Психические нарушения нередко возникают в результате соматических заболеваний – заболевания внутренних органов (сердца, легких, печени), болезненных изменений кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг, расстройств нормальной деятельности желез внутренней секреции (щитовидной железы – кретинизм - вызывает задержку роста, одутловатость лица, отсталость интеллекта).

Психогенные (от греч. psycho—душа) заболевания возникают в результате психологического воздействия на человека субъективно тяжелых непереносимых переживаний, внезапных или длительных стрессовых ситуаций. Это — неврозы, психогенные (реактивные) психозы, посттравматическое стрессовое расстройство.

Психические расстройства разыгрываются на фоне постоянно присущих данной личности свойств характера и темперамента, которые накладывают отпечаток на особенности течения и проявлений психических нарушений, возникших у данного человека.

Особое значение имеют психопатические особенности личности, т.е. значительно заостренные проявления характера, которые отличаются негармоничным сочетанием характерологических черт, когда одна из них становится определяющей весь строй личности у данного человека. Например, возбудимость, раздражительность, нетерпимость к чужому мнению. Такие врожденные особенности личности считаются болезненными и называются психопатическими тогда, когда они мешают человеку правильно существовать в социальной среде, ухудшают его приспособляемость к обществу. Очевидно, что такие черты также сказываются на особенностях возникающих психических расстройств, нередко служат почвой, на которой они легко развиваются, а также сами по себе могут обостряться, становясь причиной психиатрического лечения.

На возникновение многих психических расстройств влияют не только эндогенные и экзогенные факторы, но и внешняя социальная среда, в которой находится больной, а также особенности личности пациента.

Симптомы — признаки психических расстройств. Основные признаки психических расстройств (психопатологические симптомы) в соответствии с главными областями психической деятельности психиатры разделяют на: сферу чувственного познания окружающего мира (восприятие), память, мышление, эмоциональную сферу и сферу волевой деятельности.

Патологические изменения могут касаться каждой из этих областей психики человека, а в отдельных случаях, в той или иной степени, практически всех. Чаще всего жалобы и болезненные ощущения больного, как правило, субъективны. Наблюдатель не может их измерить, почувствовать так, как их чувствует больной. В этом — главное отличие большинства психических расстройств от нарушений соматического порядка, когда, например, с помощью измерения артериального давления можно объективно подтвердить обоснованность жалоб пациента на чувство тяжести в голове, боли в затылочной ее части, неприятные ощущения в сердце. Поэтому субъективность ощущений психически больного, их нередкая необычность и нелепость могут расцениваться наблюдателем как выдумка, вымысел, каприз, и вместо оказания необходимой помощи больному на него не обращают внимания, считают притворщиком. Между тем однотипность жалоб, высказываний и переживаний тысяч больных в различных странах и при разных типах культурных традиций позволили выявить характерные симптомы нарушений психики и доказать их реальность как результат деятельности больного мозга.

§2 Расстройства восприятия. Галлюцинации и их виды.

Восприятие — это психический процесс, при котором ощущения, получаемые от раздражителей внешней и внутренней среды, переводятся в осознаваемую информацию.

Человек познает окружающий мир с помощью органов чувств, которые передают информацию в мозг. В результате происходит процесс осознания, ориентировки в окружающем. Этот процесс в целом свойствен всему животному миру.

Процесс чувственного познания принято разделять на ощущение, восприятие и представление. Ощущение заключается в получении первичной информации о внешнем и внутреннем мире. Они возникают при непосредственном воздействии сигналов на органы чувств — анализаторы. Ощущение — относительно элементарный процесс.

Более сложным является психический процесс восприятия, при котором образ отражается в сознании в целом, в совокупности отдельных свойств в результате их непосредственного воздействия на тот или иной анализатор. Возникший при этом образ предмета располагается в реальном пространстве. Наконец, представление состоит в том, что хранящиеся в памяти образы предметов человек при необходимости способен активно вызывать, извлекать из памяти. Они могут появляться в сознании произвольно или непроизвольно при отсутствии реального предмета. Эти образы возникают в субъективном пространстве человека и могут изменяться, давая основу воображению и творчеству.

Процесс чувственного познания может искажаться или извращаться при разных психических состояниях и расстройствах.

Расстройства восприятия:

• патология ощущений;
• патология восприятия (иллюзии);
• патология представлений (галлюцинации истинные; ложные — псевдогаллюцинации).

Патологические нарушения в области ощущений обычно носят простой характер. К ним относятся снижение или усиление чувствительности к внешним и внутренним ощущениям. Свет может казаться чрезмерно ярким, звук — нестерпимо громким, запах — слишком резким, или, напротив, эти сигналы могут быть тусклыми, еле слышимыми. В таких случаях говорят о гипоэстезии при сниженной чувствительности или гиперэстезии при ее усилении. Такие изменения ощущений встречаются не только у психически нездоровых, но и у здоровых людей при переутомлении, после или во время соматических заболеваний. Например, повышенная чувствительность к запахам нередко встречается у беременных женщин.

К нарушениям процесса восприятия относят иллюзии. Для иллюзий характерно искаженное восприятие реально существующих предметов или явлений. Выделяют физические (физиологические) иллюзии, связанные с несовершенством наших органов чувств. Например, ложка в стакане с чаем воспринимается как ломаная. Патологические иллюзии могут возникать у здоровых людей при эмоциональном напряжении, в условиях плохой видимости. Например, когда человек идет поздно ночью в незнакомом месте, он может слышать подозрительные шорохи, звук шагов за спиной и пр. Такие состояния обусловлены тревогой или страхом. Или человек, проснувшись в полутьме, видит, что кто-то сидит рядом на стуле. Присмотревшись, он понимает, что принял за человека брошенную на стул свою одежду. Иллюзии подобного типа могут возникать и у психически больных, особенно при алкогольных психозах.

К нарушениям процесса представлений относятся галлюцинации.

Галлюцинации — восприятие без предмета, образы, почерпнутые из представлений и памяти больного, причем зачастую они не соответствуют реальным образам из прошлого больного.

Галлюцинации всегда являются признаком психического расстройства. К ним, как правило, отсутствует критическое отношение, больной их воспринимает как реальность.

Галлюцинации по органам чувств различают: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и тактильные (осязательные).

При зрительных галлюцинациях больные могут видеть реальные образы. Например, заключенный, у которого возник психогенный психоз, видит лица родных или следователя на стенах камеры. Видимые образы могут быть нереальными, устрашающими. Больной алкогольным психозом — белой горячкой может видеть мышей, крыс, тараканов, которые со всех сторон ползут на него, он стряхивает их с одежды, испытывает чувство брезгливости. Нередко при белой горячке больные видят страшные картины: искаженные лица, уродливые рожи, чертей, змей.

Слуховые галлюцинации могут носить характер отдельных звуков, окликов по имени, но могут представлять речь, обращенную к пациенту (вербальные галлюцинации), например, диалоги, обсуждающие поведение больного или комментирующие его действия. Такие галлюцинации больные называют «голосами».

Обонятельные и вкусовые галлюцинации нередко встречаются одновременно, чаще у больных шизофренией. При этом пациент чувствует отвратительные запахи (пахнет трупом, нечистотами) и вкус керосина, горечи. При тактильных галлюцинациях, характерных для интоксикационных психозов, возникает чувство ползания насекомых, змей под кожей.

Галлюцинации делят на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Выше были описаны истинные галлюцинации. Для псевдогаллюцинаций свойственны чувства чуждости, сделанности и овладения. Пациенты говорят о том, что им «делают голоса», что эти голоса непохожи на реально слышимые. Иногда они рассказывают о таких голосах, как о звучащих в голове мыслях, посторонних или чужих. Обычно такие галлюцинации проецируются внутри тела больного, в голове, внутренних органах. Как и истинные галлюцинации, псевдогаллюцинации могут быть зрительными, слуховыми и др. Псевдогаллюцинации, как правило, являются проявлением тяжелого психического расстройства — шизофрении.

§3 Расстройства мышления.

Мышление—это психический процесс, заключающийся в обобщенном отражении существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей.

Мышление основано на чувственном восприятии, т.е., преобразуя восприятие внешнего мира, оно образует систему знаний о свойствах и взаимоотношениях предметов.

Патология мышления

Варианты нарушений ассоциативного процесса:

• нарушения темпа мышления (ускорение, замедление, обстоятельность, вязкость);
• нарушения целенаправленности мышления (витиеватость, соскальзывание, резонерство);
• нарушения течения мыслей (шперрунги, наплывы мыслей);
• нарушения грамматического строя речи (разорванность, бессвязность, речевые стереотипии);
• паралогическое мышление.

Нарушения темпа мышления. Ускорение мышления заключается в том, что мысли быстро сменяют друг друга, ассоциации возникают быстро, зачастую по сходству, созвучию, смежности: мысли и суждения становятся поверхностными, обусловленными случайными впечатлениями, снижается продуктивность мышления и способность к прогнозу своих действий, появляется крайняя отвлекаемость, образные представления преобладают над отвлеченными идеями. Наибольшей степенью ускорения мыслей является скачка идей с вихрем мыслей и представлений. Речь больного становится быстрой, теряется связь между отдельными фразами, поэтому порой бывает трудно понять, о чем больной говорит. Такие расстройства встречаются при маниакальных состояниях.

Замедление темпа мышления носит противоположный характер. Целенаправленность мышления сохраняется, но из-за затруднения в появлении ассоциаций, воспоминаний и представлений отмечается однообразие и скудость мыслей и высказываний. Речь больного отличается длительными паузами, задержками даже при беседе на обыденные темы. Больные с трудом подбирают слова, не стремятся к беседе. Такое состояние свойственно пациентам с депрессивными проявлениями.

Обстоятельность и вязкость мышления — близкие симптомы, выражающиеся в замедлении появления новых ассоциаций и затрудненном переходе от прежних к новым ассоциациям. Мышление становится тугоподвижным, утрачивается способность отделять главное от второстепенного, больной «утопает» в деталях, беспрерывно повторяя одни и те же слова, одни и те же рассуждения. Он не способен выразить основную мысль, описать коротко и ясно свои жалобы и переживания^ Такие расстройства мышления свойственны больным эпилепсией.

Нарушения течения мыслей. Шперрунги (закупорки) мыслей — это состояние больного, когда у него внезапно прекращается течение мыслей. Мысль неожиданно исчезает, «пропадает». При этом пациент умолкает, теряет нить разговора, иногда через некоторое время начинает продолжать беседу с прерванного места. Жалобы больных сводятся к словам «пустота в голове», «перерыв мыслей», «закупорка мыслей».

Наплывы мыслей (ментизм) проявляются в непроизвольном появлении потока мыслей, воспоминаний, представлений, не связанных с мыслями больного и иногда странных по содержанию. Кроме того, у больного может возникнуть ощущение множественности мыслей, их параллельности, чувство, что «мысли разбегаются», «ускользают из головы». Больные жалуются на путаницу мыслей, их неотвязность, насильственность и чуждость, отмечают, что эти мысли «лишние», мешают им думать. Такие расстройства — один из характерных симптомов шизофрении.

Нарушения грамматического строя речи. Разорванность мышления — нарушение хода мышления, когда утрачивается логическая связь между элементами суждений и высказываниями больного, речь больного становится бессмысленной. В наиболее тяжелых случаях теряется грамматический строй речи, и высказывания сводятся к отдельным словам, выкрикам, бормотанию не связанными между собой по смыслу словами (словесная окрошка). Нередко в речи больных появляются новые слова — неологизмы, составленные из отдельных слогов известных слов. Неологизмы зачастую имеют символический, особый смысл для больного. Например, больной, длительное время болевший шизофренией, называет себя «шизохроник». Множество примеров неологизмов можно найти в поэзии поэта Вели - мира Хлебникова. Так, его знаменитое стихотворение «Заклятие смехом» целиком состоит из неологизмов.

Пример разорванности мышления: «Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требовалось доказать. Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором «Эстония» на столе. Она была на каталке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических съездов, зарисованных на вашем предмете страны, являются выходом на работу воздуха руки с клапанов без понимания цилиндра» .

Речевые стереотипии заключаются в беспрерывном повторении отдельных слов, фраз, иногда звуков, которые больной произносит либо спонтанно, либо в ответ на любые вопросы, которые ему задают.

Разорванность речи и речевые стереотипии встречаются на конечных этапах течения шизофрении.

Нарушения целенаправленности мышления. Резонерство (бесплодное мудрствование) проявляется в склонности к пустым рассуждениям на банальные, нравоучительные темы, нередко с большой примесью демагогических высказываний. Речь больного изобилует штампами, повторениями, бесчисленными отступлениями, ссылками на авторитеты, причем изрекаются широко известные прописные истины. В народе такие рассуждения называют «переливанием из пустого в порожнее», по существу они непродуктивны и бессодержательны. Иногда высказывания носят характер бесконечного монолога. Речь остается грамматически правильной, но фразы длинные, с обилием вводных слов и предложений, деепричастных оборотов. Резонерство встречается не только у психически больных. Нередко резонерством пытаются прикрыть беспомощность своих идей люди, которые стремятся привлечь к себе внимание, хотят предстать перед окружающими в качестве нестандартно мыслящих, одаренных людей.

К этим нарушениям строя мышления относятся также витиеватость мышления и речи, содержание которого ясно из названия, а также соскальзывание, характеризующееся тем, что больной, начав говорить на какую-то определенную тему, непроизвольно отклоняется от нее, теряет нить беседы, не может связно сообщать необходимые сведения. Иногда больные замечают такие отклонения, переспрашивают врача, о чем их спросили, чаще — продолжают разговор, все дальше отклоняясь от его контекста. Эти расстройства мышления также часто встречаются у больных шизофренией.

Паралогическое мышление («кривая логика») отличается тенденциозностью направления мыслительной деятельности. Выводы строятся на случайных явлениях, аналогиях, ссылках на несуществующие или весьма сомнительные авторитеты. Учитываются только те положения, которые соответствуют установке личности. Все, что противоречит этой установке, игнорируется или совсем не принимается во внимание. Такого рода умозаключения встречаются при психических расстройствах, но могут быть у здоровых людей под влиянием аффекта, в сложных жизненных ситуациях.

Расстройства содержания мышления

Расстройства содержания мышления заключаются в неадекватном отражении реальной действительности, ее качеств, сторон, взаимосвязей между явлениями и событиями в результате болезненного состояния головного мозга. Эти расстройства делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Патология мышления: • расстройства содержания идей (навязчивые идеи; сверхценные идеи; бредовые идеи).

Навязчивыми идеями называются непроизвольно возникающие у субъекта неадекватные его состоянию в данный момент мысли, желания, страхи, не связанные с содержанием его переживаний и ситуации. Человек осознает их ненужность, болезненность. Однако они неотвязны и мешают сосредоточиться на актуальных задачах. Нередко такого рода навязчивые мысли возникают при определенных состояниях у психически здоровых людей. Например, навязчивый мотив или строчка популярного стихотворения бесконечно «крутится в голове» в состоянии утомления, перед засыпанием и т.п. Если у психически здоровых людей такие навязчивости быстро проходят, у больных они отличаются упорством и стойкостью.

Существует много вариантов навязчивых идей, которые различаются по механизму возникновения: ситуационные — появляющиеся после реального неприятного события; аутохтонные — возникающие без видимых причин, под влиянием каких-то скрытых внутренних переживаний. Именно такого рода навязчивые явления послужили Зигмунду Фрейду основанием для создания концепции бессознательного в психиатрии.

Большой класс навязчивых явлений представляют фобии — навязчивые страхи. Фобии могут развиваться практически по поводу любого события или предмета. Это может быть страх открытых пространств — агорафобия, при которой больной нередко самостоятельно не выходит из дома месяцами, противоположное состояние — клаустрофобия, страх закрытых помещений, заставляющий пациента отказываться пользоваться лифтом или метро. Встречается мизофобия — страх заражения болезнями, принуждающий больного беспрерывно мыть руки, прикасаться к дверным ручкам только в перчатках или прикрыв руки носовым платком. В учебниках по психиатрии приводятся десятки вариантов фобий, вплоть до фобофобии — страха перед страхом.

Отличительной чертой навязчивых идей является то, что больной оценивает их как болезненные явления, но избавиться от них не может. Навязчивые идеи и другие навязчивые состояния встречаются, как при пограничных психических расстройствах — неврозах, так и при тяжелых заболеваниях, в частности, при шизофрении.

Как следует из содержания навязчивых идей и проистекающих вследствие их наличия у субъекта особенностей поведения, они не представляют значительного интереса в судебной психиатрии. Пациенты с такими расстройствами редко совершают противоправные действия.

Сверхценными идеями называют аффективно насыщенные, логически обоснованные мысли, основанные на реальной ситуации, и приобретающие особое значение для субъекта. Эти сверхзначимые для субъекта мысли занимают доминирующее положение в его сознании, им подчиняется вся деятельность, и нередко такое однобокое поведение, без учета ситуации, приводит к снижению или утрате социальной адаптации.

В основе сверхценных идей обычно лежит реальное событие, имеющее чрезмерное значение для личности. В отличие от бредовых идей, в определенных ситуациях интенсивность сверхценных идей может снижаться, и больные могут критически оценивать свои идеи. Вместе с тем, поскольку сверхценные идеи чаще всего встречаются у психопатических личностей и тесно связаны с патологическими личностными особенностями, они становятся одной из черт личности, ее убеждением и даже мировоззрением и поэтому отличаются большой стойкостью.

Рассмотренное содержание сверхденных идей, свидетельствует о том, что они могут приводить к опасным действиям. Поэтому больные со сверхценными идеями нередко встречаются в судебно-психиатрической практике. Особенно это относится к больным с идеями ревности и сутяжными идеями. Различить болезненные и не болезненные идеи с фабулой супружеской неверности, так же как и кверулянтские идеи, чрезвычайно сложно, поскольку нередко высказывания больных носят весьма правдоподобный характер, а само возникновение болезненных переживаний следует за более или менее реальным событием.

Бредовые идеи (бред) представляют собой непоколебимые убеждения и умозаключения, которые не связаны с реальной ситуацией и не соответствуют реальности. Они не поддаются коррекции и переубеждению. Их содержание не соответствует культурному и образовательному уровню пациента. Бред — это всегда признак психоза, т.е. тяжелого психического расстройства. У больных с бредовыми идеями наступают выраженное нарушение адаптации в среде и значительные изменения поведения. Бред имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку под влиянием бредовых идей нередко совершаются опасные действия.

Существуют классификации бредовых идей по структуре и по содержанию бреда.

Варианты бредовых идей:

По структуре —

• систематизированный (паранойяльный) бред;
• несистематизированный (параноидный) бред.

По содержанию —

• депрессивные варианты бреда (самоуничижения, виновности, греховности);
• экспансивные варианты бреда (величия, особого предназначения);
• персекуторный бред (бред преследования).

По структуре выделяют систематизированные и несистематизированные бредовые идеи. Для систематизированных — паранойяльных идей (с греч. паранойя — безумие) характерны своеобразная логика суждений и система доказательств. События окружающей действительности больные трактуют с позиций собственной субъективной логики однобоко и искаженно. Возникновение такого бреда происходит исподволь, медленно, и без какой-либо внешней причины.

При несистематизированном (параноидном) бреде болезненные высказывания и переживания не имеют логической разработки, они довольно изменчивы, фабула их может быть разнообразной, нередко в бредовые переживания вовлекаются новые факты, события, люди. Параноидный бред зачастую сопровождается галлюцинациями, содержание которых также вплетается в бредовые высказывания либо бывает непосредственно связан с галлюцинаторными образами. Параноидный бред свойствен многим психическим расстройствам, часто встречается при шизофрении.

§4 Расстройства памяти.

Память — психический процесс накопления, хранения и использования информации, полученной человеком в разные периоды жизни. Память слагается из трех главных функций: запоминание, сохранение и воспроизведение.

Запоминание — функция закрепления новых впечатлений, событий, явлений с помощью ассоциаций, связей с имевшимися ранее впечатлениями. Различаются ассоциации по связи с прежними явлениями и событиями, по сходству, т.е. с образами и впечатлениями, близкими по содержанию или форме к запоминаемым сведениям, по контрасту — когда содержание запоминаемых явлений противоположно сохраненным в памяти. Это простые ассоциации. Сложные ассоциации заключаются в установлении причинно-следственных отношений между новыми явлениями и прошлыми впечатлениями.

Сохранение состоит в длительном удержании в памяти событий и явлений индивидуального и общественного опыта.

Воспроизведение заключается в извлечении из долговременной памяти необходимых в данный конкретный период или момент сохраненных образов или впечатлений, в переводе их в оперативную память. В функции воспроизведения различают узнавание, т.е. воспроизведение образов при повторном восприятии этих явлений или объектов, и воспоминание, т.е. воспроизведение образов прошлого и их расположение во времени, пространстве и смысловых связях.

Различают краткосрочную и долгосрочную память. Краткосрочная память отличается большим числом объектов, поступающих во время бодрствования в мозг, которые запоминаются на непродолжительное время, после чего обычно исчезают, запоминаются лишь некоторые впечатления. При второй происходит отбор наиболее значимых для субъекта объектов, которые запоминаются надолго.

Функции запоминания, сохранения и воспроизведения осуществляются автоматически, на неосознаваемом уровне, и нередко события их краткосрочной памяти оказываются фиксированными в долгосрочной. Наконец, выделяют оперативную память, функционирующую в данный конкретный момент, при которой используются сведения краткосрочной и долгосрочной памяти.

Нарушения памяти могут иметь место при любой из ее функций.

Расстройства памяти:

• дисмнезии (гипер — гипомнезии, амнезии);
• парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции).

Дисмнезии (от греч. dys — нарушение и mnesis — память) — количественные нарушения памяти. Гипермнезия (от греч. hyper— сверх и mnesis — память) — повышение способности к воспроизведению прошлых событий. На практике встречается редко. Одной из особенностей гипермнезии является то, что прошлые впечатления возникают в сознании пациента непроизвольно, без стремления вспоминать их, в то время как текущие события фиксируются в памяти с трудом либо вовсе не запоминаются. Такое расстройство памяти иногда отмечается при маниакальных состояниях, во время ауры эпилептического припадка, при отравлениях некоторыми наркотическими веществами, при измененном сознании.

Гипомнезия (от греч. hypo — снижение, уменьшение) — сниженная способность к воспроизведению прошлых событий. Происходит выпадение из памяти отдельных событий, дат и пр. Такая отрывочная память наблюдается при различных психических расстройствах, от неврастении до начальных явлений прогрессирующего слабоумия.

Амнезия (от греч. а — отриц. приставка и тпёте — память, воспоминание) — полное выпадение из памяти отдельных фактов, событий, явлений. Этот вид расстройства памяти имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку, как правило, сопровождает все варианты расстройств сознания: эпилептический припадок, острый период черепно-мозговой травмы или другие нарушения психической деятельности, что нашло отражение в народном выражении «упал без памяти», «был без памяти».

Варианты амнезий

по отношению к забытому периоду:

• ретроградная;
• конградная;
• антероградная;
• тотальная.

Исчезать из памяти могут различные периоды. О ретроградной амнезии говорят тогда, когда из памяти выпадают события, которые предшествовали острому периоду болезни, например, черепно-мозговой травме. Пациент не может сообщить о том, при каких обстоятельствах он получил травму, кто и как напал на него. Или при дорожно-транспортном происшествии он помнит только, что вел машину, как произошло столкновение он рассказать не в состоянии. Длительность забытого периода может быть разной: от нескольких минут до нескольких месяцев и даже лет. Кроме упомянутых травм черепа, сопровождающихся комой, ретроградная амнезия встречается при некоторых отравлениях, после гипоксии (значительном снижении поступления кислорода) мозга, например, после попытки самоповешения.

Антероградная амнезия заключается в нарушении способности к воспроизведению текущих событий после острого периода болезни. Пациент может рассказывать о том, что было до болезни, но не запоминает происходящего в настоящее время. Обычно такое расстройство свойственно неполному восстановлению сознания больного. При этом, как правило, его поведение остается правильным, он способен оценивать сложившуюся ситуацию.

Конградная амнезия охватывает только период нарушенного сознания и встречается при комах вследствие травм, отравлений, при сумеречных расстройствах сознания.

Тотальная (антероретроградная) амнезия характеризуется выпадением из памяти событий, произошедших до и после острого периода болезни, встречается при тяжелых заболеваниях (коме, после травм или отравлений, мозговом инсульте).

Среди расстройств памяти выделяют также прогрессирующую амнезию, которая проявляется в постепенном ослаблении памяти, вплоть до тотальной амнезии, она свойственна старческому слабоумию. Важно подчеркнуть, что снижение памяти в таких случаях происходит по так называемому закону Рибо. Память ухудшается на текущие события, в то время как воспоминания о давно прошедших событиях сохраняются довольно долго, и эти воспоминания остаются яркими.

Кроме амнезий встречаются парамнезии (от греч. para — около, рядом) — нарушения в виде обманов памяти. К ним относятся псевдореминисценции (ложные воспоминания), когда вспоминаемое событие располагается ошибочно либо во времени, либо в пространстве. Другим видом обманов памяти являются конфабуляции (галлюцинации памяти), когда больной с выраженной амнезией «заполняет» забытый период воспоминаниями о несуществующих событиях, которые относит к текущему времени.

Например, пациентка, выйдя из комы после черепно-мозговой травмы, сообщила о том, что с ней беседовал следователь, и она ему рассказывала подробности происшествия. При знакомстве с материалами уголовного дела и историей болезни потерпевшей выяснилось, что сведения, которые она сообщила, не соответствовали картине произошедшего. Пациентка заявляла, что ее выбросил из тамбура железнодорожного вагона семилетний мальчик. Однако многочисленные свидетели показали, что она работала проводником вагона и нарушила технику безопасности — открыла дверь тамбура, выбросила мусор из ведра и, потеряв равновесие, выпала из вагона. Мальчик и другая проводница действительно находились вместе ней в тамбуре. Они пытались удержать ее от падения, но не смогли это сделать. Кроме того, было известно, что во время комы, которая продолжалась более двух месяцев, следственные действия с ней не проводились.

§5 Эмоциональные расстройства.

Эмоции (чувства) — психический процесс, которым выражается отношение субъекта к самому себе и различным явлениям жизни. Эмоции — источник информации о значении для человека тех или иных событий, об их соответствии личным потребностям.

Эмоции обычно делят на три категории: состояние, отношения и реакции. Эмоциональное состояние — это относительно длительное пребывание субъекта в каком-либо настроении. Эмоциональные отношения отражают связь индивида с тем или иным объектом, позицию субъективной оценки объекта или явления. Эмоциональные реакции представляют собой непосредственный ответ на то или иное впечатление.

К ним относится аффект, т.е. кратковременная реакция на стрессовое воздействие. Аффект сопровождается бурными, плохо контролируемыми действиями, он возникает в условиях реальной угрозы для индивида и выражается в значительном эмоциональном напряжении. Аффект лежит в области психологических, непатологических состояний, вместе с тем такая эмоциональная реакция нередко приводит к противоправным действиям, и поэтому зачастую обусловливает необходимость судебно-психиатрической экспертизы. В подобных случаях предпочтительнее проводить комплексную судебную психолого-психиатрическую экспертизу, т.е. экспертизу с участием специалистов психиатров и психологов. Эксперт-психолог компетентен давать заключение об аффекте. Следует помнить, что констатация аффекта служит смягчающим вину обстоятельством.

Эмоции сопровождают все психические процессы, и их расстройства встречаются при многих психических заболеваниях.

Варианты расстройств эмоций:

Расстройства настроения

• гипотимии (тоска, тревога, растерянность, страх);
• гипертимии (эйфория, благодушие, экстаз, гневливость);
• паратимии (неадекватность эмоций, эмоциональная тупость).

Нарушения динамики эмоций

• лабильность;
• тугоподвижность эмоций;
• слабодушие.

Расстройства настроения заключаются в появлении относительно длительных и мало зависящих от внешних воздействий аффективных спонтанных установок, сопровождающихся изменением привычного психического тонуса. Расстройства настроения могут возникать также в результате воздействия внешних событий, касающихся больного.

В группу расстройств настроения включаются гипотимии — сниженное настроение. Такие больные жалуются на уныние, их ничто не радует, исчезает чувство удовольствия от жизни (ангедония), преобладает пессимистическая оценка собственного будущего. У них отмечается тоска, для которой характерно состояние угнетенности, безысходности, опасений за свое будущее. Эти чувства сопровождаются неприятными соматическими ощущениями (сжатие и тяжесть в груди, в сердце), бессонницей, общей заторможенностью. Сниженное настроение может проявляться тревогой. Больные испытывают внутреннее волнение, которое зачастую затрудняются объяснить, предчувствие беды, несчастья, надвигающейся катастрофы, они все видят в черном свете. Эти явления также сопровождаются неприятными ощущениями со стороны внутренних органов, но в отличие от состояния тоски, при тревоге больные беспокойны, они мечутся по комнате, не находя места, ищут помощи. Тревога нередко сопровождается страхом, при котором опасения и тревожные переживания сосредоточены на собственном благополучии или жизни. Страх — это высшая фаза тревоги.

Противоположное состояние — гипертимия — повышенное настроение, когда преобладает веселость, беспечность, легкомыслие, не связанные с какими-либо радостными событиями. У больных отмечается подъем сил, энергии, оптимизм. Внешне такие больные веселы, они охотно, не всегда к месту, шутят, балагурят. У таких больных отсутствует чувство дистанции, они постоянно вмешиваются в чужие дела, дают советы, им «море по колено», они все могут сделать. При этом обычно попытки чем-либо заняться оказываются малопродуктивными.

В состояниях гипертимии различают эйфорию, при которой отмечается неоправданное веселье, беззаботность, безмятежное настроение и бессознательные периоды радости и счастья. Можно говорить, что эйфории — это расстройства настроения «со знаком плюс» Противоположным по знаку является дисфория. При дисфориях отмечается состояние с неоправданной мрачностью, угрюмостью, злобным раздражением. Больные склонны к ворчливости и брюзжанию, все окружающее им представляется неприятным, раздражающим. Дисфории нередко сопровождаются вспышками злобы, ярости, агрессии.

Паратимии характеризуются несоответствием эмоциональных реакций вызывающей их причине. К ним относится эмоциональная тупость, когда больной не реагирует на реальные неприятные и приятные события, остается к ним безразличным. Например, больной шизофренией может не отреагировать на известие о смерти кого-либо из родителей и в то же время дать реакцию раздражения на замечание санитара о неаккуратности больного.

К нарушениям подвижности настроения относятся состояния с неоправданно быстрой и зачастую беспричинной сменой аффективных реакций противоположных полюсов — эмоциональная лабильность, когда в течение дня, а иногда и часа настроение у больного меняется от эйфорического к угрюмо - злобному. Противоположным вариантом является ригидность аффекта с патологической стойкостью эмоций, когда эмоциональная реакция сохраняется длительное время без достаточной причины.

Из вышесказанного видно, что в незначительно степени нарушения эмоций могут встречаться у психически здоровых людей, отражая весь спектр психической жизни человека. Если эти расстройства резко выражены, препятствуют обычным взаимоотношениям и жизни людей, грубо нарушают общий уровень активности или не связаны с реальными жизненными обстоятельствами индивида, можно утверждать, что они носят болезненный характер.

§6 Волевые расстройства.

Воля — психический процесс, содержанием которого является способность к активной планомерной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей человека. Деятельность считается планомерной и целенаправленной тогда, когда человек осуществляет ее в соответствии с представлениями о конечном результате и когда она контролируется на каждом из этапов достижения цели.

Волевой процесс непосредственно связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые становятся осознанными целями поведения.

Потребности, которые лежат в основе мотивации поведения, принято делить на физиологические потребности — инстинкты, общие для человека и животных (потребность в пище, воде, продолжении рода и т.д.); чисто человеческие потребности, обусловленные социальной сущностью людей (получение знаний, защищенность, самоуважение, самореализация и т.д.).

Волевой акт включает несколько этапов: возникновение потребности (желания), осознание этой потребности и принятие решения по ее удовлетворению. Затем следует этап борьбы мотивов — выбор более значимой в данной ситуации потребности, после чего делается вывод о способе реализации побуждения и, наконец, осуществляется запланированное действие. Любой этап может быть извращен в результате психического расстройства, что проявляется в виде нарушения поведения

На уровне образования мотивов-потребностей встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений — гипербулия (с греч. hyper — сверх и bule — воля) или их угнетением — гипобулия. Одним из вариантов усиления потребностей является булимия (с греч. bulimia — волчий голод) — усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством, другим — гиперсексуальность — резко усиленное половое влечение, сопровождающееся соответствующим поведением. Вариантом гипобулии — неоправданное снижение пищевого инстинкта, вплоть до полного отказа от пищи, так называемая анорексия (с греч. ап — отрицание и orexis — аппетит). Встречаются также гипобулии, обусловленные болезненными, чаще бредовыми переживаниями больных.

Значительный класс нарушений волевых процессов представляют извращения влечений и побуждений. Здесь можно выделить расстройства, прямо или косвенно связанные с нарушениями в сфере инстинктов самосохранения, потребности в защищенности. К ним относятся дромомания — патологическое стремление к бродяжничеству; пиромания — болезненное влечение к огню, поджогам; клептомания — страсть к воровству, когда пациент не стремится к получению выгоды, его увлекает сам процесс кражи; гомицидомания — стремление к убийствам; суицидомания — влечение к самоубийству и др.

Нарушения полового влечения (перверсии или парафилии) встречаются часто, и так же, как перечисленные выше расстройства, имеют большое судебно-психиатрическое значение, поскольку нередко приводят к противоправным действиям

Описанные расстройства влечений встречаются при различных психических заболеваниях. Они могут включаться в клиническую картину болезни, но иногда являются самостоятельными вариантами психической патологии. Особенно это относится к парафилиям — расстройствам полового’ влечения.

Расстройства регуляции произвольных движений наблюдаются при выраженных психических нарушениях. К ним относятся двигательная заторможенность с уменьшением и замедлением движений, вплоть до полной обездвиженности больного — ступор (с лат. stupor — оцепенение). Пациенты почти не передвигаются, движения и походка становится неуклюжими, ходят они, широко расставив ноги, содружественные движения рук и ног отсутствуют. При ступоре больные безучастно лежат в постели, часто в позе эмбриона. Нередко утрачивается речь (мутизм — от лат. mutis — немой) при сохранении функций центрального мозгового аппарата. Больные не отвечают и не реагируют на вопросы, губы плотно сжаты, веки закрыты, выражение лица отрешенное.

Противоположные состояния — с повышенной двигательной активностью, нецеленаправленной и хаотичной, с речевым бессвязным возбуждением, своеобразной некоординированной мимикой и пантомимикой.

К весьма часто встречающимся извращениям регуляции произвольных движений относится негативизм, который заключается в отказе или сопротивлении любому побуждению извне. Больной в ответ на вопрос врача молча отворачивается или отдергивает руку, когда врач протягивает ему руку, садится на койке в ответ на предложение лечь и т.д. Своеобразным симптомом нарушения произвольных движений, нередко сопровождающим ступор и мутизм, является восковая гибкость, при которой больной может длительно сохранять приданную ему неудобную позу. Больной может сидеть на стуле с высоко поднятыми ногами, широко расставив руки в течение нескольких минут, пока кто-нибудь не приведет его конечности в удобное положение.

Все рассмотренные расстройства встречаются при шизофрении. Еще одним, но менее ярким нарушением движений является манерность — стойкая вычурность движений, мимики, иногда необычность внешнего рисунка поведения. Больной часто и подчеркнуто моргает, хмурит брови или поднимает их как при удивлении во время нейтрального разговора, делает непонятные жесты, ходит своеобразной походкой. Иногда манерность проявляется в особом стиле одежды, прически, украшений. Очевидно, что последнее имеет диагностическое значение тогда, когда учитывается стиль поведения микросоциальной группы, к которой относится больной.

Тема 5. Шизофрения

§1 Развитие взглядов на шизофрению. Проблемы этиологии шизофрении. Основная и дополнительная симптоматика, характеризующая шизофрению.

Шизофрения — хроническое психическое заболевание, протекающее непрерывно или в виде приступов, которое приводит к стойкому психическому дефекту со снижением психической активности, эмоциональным оскудением, нарастающей замкнутостью, ограничением социальных контактов. Название «шизофрения» было предложено швейцарским психиатром Э. Блейлером в 1911 г. и буквально означает «расщепление психики» (от греч. schysis — расщепляю и phren — ум, разум). Э. Блейлер обратил внимание на важное свойство этого тяжелого психического заболевания — расщепление, диссоциацию между относительной сохранностью формальных функций интеллекта у больных и постепенным развитием своеобразного слабоумия, препятствующего нормальному функционированию пациентов.

Клинические проявления шизофрении чрезвычайно разнообразны и включают почти все варианты психопатологических расстройств.

Чаще всего шизофрения начинается в подростковом или юношеском возрасте, в 15—25 лет. Поэтому описывавший это заболевание в конце XIX в. немецкий психиатр Э. Крепелин называл его раннее слабоумие.

Причины и механизмы развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные, в последнее время начинают раскрываться благодаря достижениям нейробиологии, но всё же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.

Получены свидетельства того, что болезнь может вызываться комбинацией двух групп факторов: генетические изменения и факторы окружающей среды. Эти данные говорят о том, что диагноз в значительной степени обусловлен наследственностью, но начало болезни заметно зависит от факторов окружающей среды и стрессоров. Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии «биопсихосоциальная модель».

В психиатрии выделяют позитивные и негативные симптомы, которые встречаются при всех типах шизофрении. Общим для всех типов шизофрении являются негативные симптомы , т.е. симптомы специфического шизофренического дефекта (слабоумия).

В основном это признаки поражения эмоций и воли, которые проявляются в эмоциональном снижении с утратой чувства удовольствия жизнью на ранних этапах болезни, появлением в последующем диссоциации эмоций, а потом — безразличия ко всему окружающему и самому себе вплоть до эмоциональной тупости. Волевые нарушения начинаются со снижения побуждений к деятельности, затем появляется аутизм или уход в себя, в свои переживания с отгороженностью от окружающего, утратой контакта с другими людьми. Может развиться недоступность больного с невозможностью общаться с другими людьми в силу внутренних переживаний в виде бреда или негативизма. Иногда наступает полный отказ от речевого общения (мутизм). При этом может возникать оцепенение, обездвиженность больного, невозможность совершать какие-либо движения, застывание в одной, нередко неудобной позе (кататонический ступор). Такие состояния могут сменяться психомоторным возбуждением с хаотичными движениями, размахиванием руками, попытками куда-то убежать, иногда немотивированными нападениями на окружающих, отрывочными бессмысленными выкриками, представляющие отдельные слова или непонятные фразы, в которых можно уловить угрозы, злость и раздражение (кататоническое возбуждение).

Очевидно, что целенаправленная деятельность в таких состояниях невозможна. На отдаленных этапах болезни может встречаться разорванность речи, когда при грамматически правильно построенной фразе речь становится совершенно бессмысленной. Происходят значительные изменения эмоциональных проявлений с парадоксальностью эмоций, нарастанием эмоционального безразличия и эмоциональной тупости. Отмечается снижение психической активности, т.е. редукция энергетического потенциала, утрачивается стремление к побуждению, больной становится апатичным, безынициативным, не способным к элементарному самообслуживанию, соблюдению гигиенических правил. Такого рода состояния с преимущественно негативными проявлениями характеризуют специфический шизофренический дефект, своеобразное слабоумие больных, при котором наблюдается диссоциация — расхождение между формальной сохранностью интеллектуальных функций и неспособностью к полноценной социальной жизни. В этом и состоит свойственное шизофрении расщепление, схизис личности. В состоянии шизофренического дефекта отмечаются изменения внешнего вида больного. Он становится манерным, походка вычурная, нередко с несогласованными движениями верхних и нижних конечностей, мимика бедная и зачастую не соответствует теме беседы или ситуации.

Шизофрения — одна из самых распространенных психических болезней, по данным психиатрической статистики, от 0,7 до 1% населения в мире обнаруживает ее признаки. В судебно-психиатрической клинике среди лиц, признанных невменяемыми, больные шизофренией составляют около половины, поэтому шизофрения имеет большое судебно-психиатрическое значение.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предлагает ряд диагностических критериев, позволяющих констатировать шизофрению у пациента:

• эхо мыслей;
• бред воздействия;
• галлюцинации (комментрующие или императивные «голоса» либо псевдогаллюцинации);
• стойкие бредовые идеи, которые не свойственны данной культуре или совершенно невозможны по своему содержанию;
• прерывание мыслительных процессов (наплывы, обрывы, исчезновение мыслей, разорванность мышления и речи);
• кататонические расстройства;
• выраженная апатия, эмоциональное обеднение или неадекватность эмоциональных реакций;
• утрата интересов, нецеленаправленность поведения и социальная отгороженность.

Не у всех больных эти признаки встречаются одновременно, и в ряде случаев могут просматриваться только отдельные проявления. Однако для установления диагноза шизофрении достаточно одного из симптомов верхней части этого списка (это так называемые симптомы первого ранга по К. Шнейдеру) и двух признаков из нижней части реестра.

В зависимости от преобладающих в клинической картине симптомов и синдромов принято выделять несколько вариантов шизофрении.

§2 Формы шизофрении по типу течения.

В зависимости от типа течения болезни выделяют следующие основные формы шизофрении: непрерывную, периодическую (рекуррентную) и приступообразно-прогредиентную.

Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) выделяют злокачественную, умеренно прогредиентную, малопрогредиентную (вялотекущую) шизофрению.

Злокачественная шизофрения начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте. Среди заболевших больных мужчины встречаются в три раза чаще, чем женщины. Первыми симптомами болезни являются исподволь нарастающие личностные изменения. Снижаются, а затем и совсем исчезают прежние привязанности, теряются друзья и знакомые. В отношении к близким наряду с углубляющимся равнодушием проявляются раздражение, неприязнь, грубость, вплоть до тупой злобы. Нередко больные говорят о родителях как о своих злейших врагах. Одновременно теряется интерес к окружающему, исчезает юношеская любознательность. Проявляющиеся вялость и пассивность сказываются на прогрессивно, иногда катастрофически падающей школьной успеваемости. Стремление некоторых больных компенсировать низкую психическую продуктивность упорными, даже изнурительными по затраченным силам занятиями успеха не имеют.

Такая психическая несостоятельность может сопровождаться появлением до тех пор отсутствующих интересов: больные начинают: бессистемно читать философские или религиозные книги — так называемая религиозная интоксикация; обращают свое внимание на дисциплины, изучаемые в вузах; разрабатывают собственные методы физического и духовного совершенствования или же обращаются с этой целью к различным религиозно-философским учениям; с необычайным упорством стремятся к коллекционированию и т.д. Особенность всех этих занятий состоит в том, что они непродуктивны и ничем не обогащают заболевшего. Его личность приостанавливается в своем развитии. На фоне первичных личностных изменений могут возникать отдельные продуктивные симптомы. В судебнопсихиатрическом отношении наиболее важными в этот начальный период болезни являются психопатоподобные симптомы с расстройствами влечений — употребление алкоголя и различных наркотических средств, воровство, сексуальные эксцессы, бродяжничество.

В тех случаях, когда преобладают перечисленные выше негативные расстройства — личностные изменения, а такие симптомы, как бред, галлюцинации и тому подобные нарушения, отсутствуют или эпизодичны, можно говорить о простой форме шизофрении. Чаще происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее через 1 —4 года после его начала. Появляются галлюцинаторные, бредовые, аффективные и кататоничекие расстройства. Их характеризует одна основная черта — они не развернуты (рудиментарны) и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, зачастую делают невозможным определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. 2—3 года, редко более, продолжается манифестный период болезни и наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью и остаточными позитивными симптомами. Больные злокачественной шизофренией пока в значительном большинстве случаев являются постоянными обитателями психиатрических больниц.

Противоправные действия совершаются больными, страдающими злокачественной шизофренией, преимущественно на начальном этапе болезни и значительно реже — в тот период, когда начинают появляться собственно психотические расстройства — бред, галлюцинации и т.п. Особенности начального этапа во многом определяют и характер противоправных действий: чаще всего это хулиганские поступки, связанные с расстройствами влечений. Именно совершение деликта, нередко впервые, приводит таких больных к врачу. Иногда же больные совершают тяжкие общественно опасные поступки, например убийства. В ряде случаев в их основе лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.

Умеренно прогредиентная (параноидная, бредовая) шизофрения возникает ближе к среднему возрасту - в 25—30 лет. Развивается постепенно, в особенности в первые годы. Исподволь и незаметно появляется бред отношения (смотрят, насмехаются, хотят плохого, подстраивают).

Иногда с самого начала это бред отравления, бред ревности, ипохондрический или любовный бред. Постепенно систематизируясь и расширяясь, первоначально возникшие бредовые идеи принимают форму в большей или меньшей степени систематизированного бреда преследования (паранойяльный этап). Внешним проявлением систематизации бреда являются не только высказывания больных, из которых можно выяснить, кто, как и почему хочет им зла, но и характер их действий. Появляется так называемая бредовая защита — меры, предпринимаемые больными для самозащиты от мнимых преследователей. Вначале чаще всего больные пытаются избежать предполагаемой опасности. Меняются маршруты передвижения, места работы и жительства, ограничиваются контакты с окружающими (симптом пассивного преследуемого — преследователя). Впоследствии, а иногда и одновременно с появлением бредовых идей, больные начинают писать письма в различные общественные организации или же посещают их лично, прося оградить от недоброжелательного или враждебного отношения. При дальнейшей систематизации бреда появляется точное знание того, кто хочет больному зла (симптом персонификации). В этот период бредовая защита может измениться — больные сами нападают на предполагаемых врагов (симптом активного преследуемого — преследователя). Нападения осуществляются самыми различными способами — от словесных до попыток насильственного уничтожения «противника». В период заболевания, сопровождаемого бредовой защитой, больные наиболее опасны для окружающих. Далеко не всегда защитные действия начинаются с пассивной обороны. Опасность противоправных действий бредовых больных усиливается еще и тем, что на начальном этапе болезни изменения личности сравнительно невелики и состоят лишь в замкнутости, повышенной ранимости, сужении круга интересов при одновременно удовлетворительной и даже хорошей работоспособности. Больные подозрительны, насторожены, и если говорят о болезненных расстройствах, то лишь отдельными фразами или неопределенными намеками. Окружающие воспринимают это как признаки неуживчивости и дурного характера. В других случаях параноидная шизофрения начинается с неврозоподобных или психопатоподобных расстройств, к которым позже присоединяется систематизация бреда различного содержания, а также явления бредовой защиты.

Начальный этап продолжается самые различные сроки: от 2—3 лет до 10—20 лет. Следующий этап болезни характеризуется присоединением к бреду симптомов психического автоматизма — синдрома Кандинского-Клерамбо. Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются и на первый план выступают или разнообразные проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации, или же различные по содержанию бредовые идеи, а психический автоматизм остается неразвернутым. На втором этапе болезни симптом бредовой защиты также выражен отчетливо и сохраняется годами. Особенно он постоянен в тех случаях, когда идеи преследования сочетаются с бредом ревности или ипохондрическим бредом, которые соотносятся с конкретными лицами. Чаще противоправные действия совершаются в период перехода болезни во второй этап, на фоне обострения симптомов психоза.

В дальнейшем может произойти усложнение клинической картины появлением бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. В прошлом у таких больных со временем возникала шизофазия — речевая разорванность, при которой бессвязный набор слов высказывался в отдельных, как будто грамматически верно построенных фразах. В настоящее время благодаря лечению подобный исход встречается редко. Общественно опасные действия могут совершаться и на этих отдаленных этапах болезни.

Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов. Исходные состояния параноидной шизофрении менее тяжелы, чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать дома, если им постоянно проводится терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения. По особенностям симптомов многие случаи этого заболевания напоминают неврозы и психопатии. Развитие начала болезни медленное и незаметное, падает обычно на пубертатный возраст и по своим проявлениям может напоминать то, что часто встречается в этом периоде: неустойчивое настроение, повышенная ранимость, сочетающаяся с заносчивостью, стремление отстаивать свои права, оппозиция по отношению к окружающему, самоанализ. При шизофрении все это резко усилено, продолжительно и нарушает адаптацию. Одновременно возникают и такие несвойственные нормальному пубертатному периоду симптомы, как расстройства мышления в форме его обрывов, наплывов мыслей, параллельно текущих мыслей. Они усиливаются при умственном напряжении, значительно ухудшая работоспособность. Возникает отчуждение от родных и знакомых, падает интерес к происходящему. В связи с развивающимся аутизмом начинает превалировать внутренняя душевная жизнь. Могут появиться совершенно новые интересы и увлечения, носящие отвлеченный характер, — философическая интоксикация. Однако эти расстройства, по сравнению с теми, что проявляются у больных злокачественной шизофренией, выражены слабее и не являются доминирующими. На этом фоне возникают различные психические расстройства, особенностью которых является их сравнительная бедность и малая изменчивость на протяжении многих лет. Медленное развитие болезни позволяет больным длительно сохранять социальную адаптацию.

Больные с неврозоподобными расстройствами (навязчивостями, астенией, истерическими проявлениями) редко совершают противоправные действия. Иначе обстоит дело, когда вялопротекающая шизофрения сопровождается отчетливыми психопатоподобными симптомами. Наличие таких свойств, как возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость к влиянию среды, внушаемость, склонность к расстройствам настроения по типу дисфорий, сочетающихся с эмоциональным снижением, является благоприятной почвой для совершения самых различных, в первую очередь направленных против общественного порядка, в основном хулиганских, антисоциальных действий. Криминогенность таких больных резко усиливается под воздействием внешних дополнительных вредных факторов, среди которых первое место принадлежит алкоголю.

В состоянии алкогольного опьянения больные могут совершать самые разные, в том числе и тяжкие преступления. Особое место среди больных с вялопротекающей шизофренией с психопатоподобными симптомами занимают так называемые гебоиды. Среди них преобладают мужчины. У этих больных всегда резко нарушена эмоциональность, в связи с чем раньше их относили к группе «нравственно помешанных». Неспособные к сколь-нибудь продолжительному труду, большинство таких больных вскоре после заболевания начинают вести иждивенческий образ жизни. Нередко у них появляется неодолимая потребность в бродяжничестве.

Склонность к асоциальным поступкам у них также велика. Исследования последних лет показали, что в большей части случаев шизофрения с гебоидными расстройствами представляет собой не хронически текущее заболевание, а многолетний стертый приступ и при своевременно начатом лечении можно предотвратить те последствия, которые часто встречаются у таких лиц, когда они остаются вне стен больниц (развитие симптоматического алкоголизма).

Периодическая (рекуррентная) шизофрения (в современных классификациях психических расстройств именуется шизоаффективным расстройством) протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями. Шизоаффективное расстройство — это психическое расстройство, протекающее в виде приступов, в клинической картине которых переплетаются симптомы, характерные для аффективных психозов и шизофрении.

Прежде, а нередко и в наше время, шизоаффективное расстройство называют периодической, реккурентной (возвратной), циркулярной (т.е. текущей по кругу) шизофренией. При периодической шизофрении встречаются приступы с преобладанием маниакального фона настроения, иногда с идеями величия и собственного превосходства. Наряду с повышенным настроением наблюдаются выраженные нарушения мышления, отдельные галлюцинаторные явления. При депрессивных приступах пониженное, угнетенное настроение с идеями самообвинения, греховности также сочетаются с типичными для шизофрении расстройствами мышления, слуховыми обманами и т.д. Приступы болезни нередко обрываются спонтанно или чаще в результате лечения, причем обычно между приступами наблюдается практическое выздоровление (интермиссия), признаки специфического шизофренического дефекта возникают на отделенных этапах болезни и выражены обычно незначительно.

В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определенную последовательность появления нарушений. Первыми возникают аффективные. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположенные по структуре аффективные проявления могут сменять друг друга. На протяжении коротких отрезков времени интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. При углублении болезни начинают преобладать тревога и страх либо восторженное состояние. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по своей структуре образный бред. В своем последующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Он окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретенные знания, происходящее вокруг. Если раньше у больного преобладало состояние повышенной подвижности, то теперь оно часто сменяется состоянием обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онейроидным помрачением сознания.

Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении, в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда, а также острого бреда — о депрессивно-паранойяльной шизофрении, при развитии ступора с онейроидом — об онейроидной кататонии.

Частота приступов различна — от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного. В последнем случае болезнь может протекать с непрерывной сменой приступов, с противоположным по структуре аффектом. Иногда болезнь протекает в форме серии приступов, часто приуроченных к определенным возрастным периодам, например к пубертатному и юношескому, возрасту обратного развития.

Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при рекуррентной шизофрении возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением активности и сужением круга интересов, которые все больше начинают ограничиваться домом и семьей, появляется замкнутость, повышенная ранимость и подчиняемость близким. Как правило, сохраняется чувство своей болезненной изменчивости. Из продуктивных расстройств в ремиссиях встречаются очень легкие гипоманиакальные или субдепрессивные расстройства.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Эта форма определяется возникновением приступов самой различной структуры с наличием в доманифестном периоде (начало заболевания) и сохранением в межприступных промежутках всех тех расстройств, которые встречаются при вялопротекающей шизофрении.

В доманифестном периоде могут отмечаться неврозоподобные расстройства. Среди последних для судебной психиатрии имеют наибольшее значение состояния с аффективной неустойчивостью, возбудимостью, различными расстройствами влечений, сутяжным поведением, бредовой настроенностью. Спустя различные периоды времени, колеблющиеся в пределах от 2—3 до 10—20 лет и более, на фоне перечисленных симптомов возникают острые психозы, напоминающие те, которые встречаются при рекуррентной шизофрении. Их отличие состоит в том, что, помимо свойственных рекуррентной шизофрении расстройств, здесь постоянно встречаются такие симптомы, которые при периодическом течении или отсутствуют вовсе, или же появляются в редуцированном виде на отдаленных этапах болезни. Такими синдромами являются: острый вербальный галлюциноз, развернутый синдром Кандинского-Клерамбо, состояния остро возникающего интерпретативного бреда, выраженные и продолжительные кататонические расстройства без онейроидного помрачения сознания, парафренные состояния (фантастический бред с идеями величия, конфабуляциями, галлюцинациями).

Кроме того, при приступообразно-прогредиентной шизофрении определяющие приступ расстройства возникают без всякой последовательности, хаотично. Чем сложнее приступ, тем он обычно продолжительнее. Бывают приступы продолжительностью в несколько лет. Как правило, от приступа к приступу отмечаются все более заметные изменения личности и нарастание слабоумия.

П р и м е р, гр. Ф., 19 лет, обвинялся в том, что без всякого повода нанес несколько ударов топором гражданке Б. Обвиняемый Ф. рос и развивался правильно. Характеризовался как спокойный и общительный. В школу пошел с 8 лет, окончил семь классов и училище. Работал слесарем, с работой справлялся.

За несколько дней до правонарушения Ф. стал тревожным, подозрительным. Со слов его матери, известно, что он перестал есть и говорил, что ему "что-то подстроили". В день правонарушения Ф. вышел на улицу, у него возникло чувство страха. Со слов Ф., он стал бегать по улицам, блудить и крутиться. Считал, что его преследуют, видел мужчину с палашом в руке. Возникла мысль, что этот человек должен его убить. Хотел бежать, но вместо этого, подошел к этому незнакомому мужчине. Дальнейшие события не помнит. Очнулся в психиатрической больнице.

Из материалов уголовного дела известно, что гр. Ф. с топором прибежал к дому гр. Б., и стал рубить им стену дома. Все это он делал молча. Когда из дома вышла гр. Б. и стала его успокаивать, то он нанес ей три удара топором. Затем, по показаниям свидетелей, Ф. стал плакать и просил прощения, то был злобен, нецензурно бранился, то вдруг начинал танцевать.

При обследовании выявляется следующее: Контакту малодоступен, растерян. Тревожен, испуганно озирается по сторонам. В контакт с врачом вступает формально.

О себе рассказывает путанно, непоследовательно. Считает себя психически здоровым. Просит отпустить его домой, но в тоже время жалуется на страх и тревогу. Не может понять где он находится, кто его окружает и что с ним происходит,. Не может рассказать, как произошло правонарушение. Говорит, что в то время "ему было странно", "что-то мерещилось, казалось, крутилось". В отделении остается растерянным, суетливым, испытывает страх. С окружающими не общается. Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации отсутствует.

Заключение: Ф. страдает психическим заболеванием в форме шизофрении. В отношении инкриминируемого деяния, совершенного Ф. в состоянии острого болезненного расстройства психической деятельности, его следует считать невменяемым. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

Течение болезни может проходить с усложнением клинической картины, и по своим особенностям она тогда приближается к непрерывнотекущей шизофрении. При регредиентном течении (имеющем тенденцию к обратному развитию) на первый план часто выступают аффективные и психопатоподобные расстройства.

В ремиссиях, в том числе и в случаях с упрощением клинической картины, сохраняется тенденция к нарастанию удельного веса психопатоподобных и бредовых расстройств. Изменения личности при этом типе течения болезни могут отличаться очень большим диапазоном: они могут быть близки к тем, что встречаются при рекуррентной шизофрении, а смогут быть сходны с теми, которые проявляются при ее непрерывном течении.

§3 Формы шизофрении по доминантной симптоматике.

По доминантной симптоматике выделяют следующие формы шизофрении: простая форма, гебоидная которые описаны выше, паранойяльная форма, параноидная, гебефреническая форма, кататоническая.

Паранойяльная шизофрения исчерпывается на всем своем протяжении моно- или политематическим бредом (ревности, изобретательства, преследования, ущерба, сензитивным бредом отношения, ипохондрического, религиозного, сутяжного или эротического характера). Как правило, бредовые расстройства, начиная со второй половины жизни, с легкими гипоманиакальными и субдепрессивными изменениями настроения, всегда влекут за собой усиление бредовых идей, появление или усиление бредовой активности, в том числе и расстройств типа «преследуемого — преследователя». Болезнь развивается очень медленно, в связи с чем профессиональные и иные возможности больных вначале страдают мало, а в тех случаях, когда преобладают стойкие и легкие гипоманиакальные расстройства, их деятельность оказывается даже высокой. Правда, со временем, при постепенно нарастающих изменениях личности, повышенная работоспособность начинает касаться в основном не профессии, а дел, имеющих непосредственное отношение к бреду: изыскание способов разоблачения «измен» жены и жалобы на ее мнимых поклонников; обширная переписка и многочисленные обращения с ходатайствами уже не о внедрении своего изобретения, а о наказании тех, кто этому помешал; разработка мер защиты собственного имущества и постоянные тяжбы со своими мнимыми обидчиками и т.д. При паранойяльной шизофрении, особенно в группе изобретателей и сутяг, встречаются больные с такими изменениями личности, которые окружающими могут восприниматься как проявление чувства оригинальности. В других, более многочисленных случаях на первый план выступают психопатоподобные изменения (упрямство, раздражительность, утрированный педантизм, склонность к возбудимости, злопамятность, придирчивость). В далеко зашедших случаях бред начинает постепенно распадаться. По своей высокой криминогенности больные паранойяльной шизофренией стоят близко к группе лиц, у которых имеется вялопротекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами.

Параноидная шизофрения

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении, основными проявлениями которой являются бредовые (параноидные) расстройства, обычно сопровождающиеся слуховыми галлюцинациями. Параноидная шизофрения развивается постепенно. В начале болезни появляется бредовая настроенность с идеями отношения. Больные убеждены, что люди над ними насмехаются, как-то особенно смотрят, желают плохого. Они становятся подозрительными и настороженными. О своих подозрениях больные стараются никому не говорить, контакты с близкими становятся ограниченными, они «отгораживаются» от окружающих.

В последующем бредовые идеи расширяются, постепенно формируясь в бред преследования. Усиливается замкнутость и подозрительность. Возникает чувство страха. В ряде случаев возникает ощущение «открытости» их мыслей: больной убежден, что окружающие узнают все их мысли, чувства, либо что сам больной способен улавливать мысли других людей. Появляется тревога, тягостное ощущение приближающейся катастрофы.

Затем зачастую внезапно происходит «озарение», когда больному все становится «понятным». При этом формируется бред толкования с убеждением, что некие силы (это могут быть вражеские разведки, какие-то организации, конкретные люди либо сверхъестественные силы — космический разум, инопланетяне и пр.) оказывают воздействие на его мозг, мысли, они руководят его поведением, заставляют совершать различные поступки. Такое воздействие осуществляется с помощью таинственных аппаратов, особых лучей, телепатии и т.д. Эти явления, как правило, сопровождаются слуховыми псевдогаллюцинациями, когда у больного появляются «звучащие чужие мысли», «поток информации» в голове и другие проявления, которые называют бредом воздействия или синдромом Кандинского—Клерамбо.

Все происходящее вокруг начинает восприниматься как имеющее отношение к больному, он ощущает себя центром какой- то опасной борьбы, игры, когда все и вся враждебны ему. Такие явления сопровождаются растерянностью, страхом. Больной начинает активно искать выход из создавшейся ситуации, он может обращаться в разные инстанции в поисках помощи. Нередко он начинает «борьбу» против преследователей, сам становится «преследуемым преследователем».

Очевидно, что такое состояние больного представляет большую опасность. Эта опасность еще больше усиливается, если имеют место императивные, командные галлюцинации, когда больной слышит приказы, понуждающие его к действиям, в том числе и агрессивным.

Следует помнить главное свойство бреда — для больного это абсолютная реальность, и мотивация его поведения обусловливается бредом.

Гебефренная шизофрения

Эта форма шизофрении начинается в подростковом возрасте и отличается злокачественным течением. В ее клинической картине почти с самого начала преобладают негативные симптомы. У больных резко выражены эмоциональные изменения с неадекватностью и парадоксальностью аффективных реакций. Больные не к месту смеются, хихикают, гримасничают, иногда они высокомерны, самодовольны, иногда беспричинно раздражены, злобны и агрессивны. Их мышление нецеленаправленное, бессистемное, речь разорванная. Волевые нарушения проявляются в бесцельном поведении или бездеятельности. Отмечается значительная аутизация с утратой желания общаться с окружающими. Быстро развивается эмоциональное уплощение и тупость. Зачастую преобладают низшие эмоции: прожорливость, сексуальная расторможенность.На ранних этапах развития болезни у больных может быть поверхностное увлечение религией, философией, которое быстро превращается в бессодержательное рассуждательство, пустословие. Нарастающий дефект заключается в усиливающей вялости, безволии, утрате способности к целенаправленной деятельности, вплоть до уклонения от элементарных гигиенических норм.

Кататоническая шизофрения

Для этой формы шизофрении свойственно преобладание психомоторных расстройств различной выраженности от полной обездвиженности (ступор) до бесцельного двигательного возбуждения. Нарушения волевых функций также варьируются от автоматической подчиняемости, при которой больной зеркально повторяет все движения или слова беседующего с ним врача (эхо-симптомы), до негативизма с полным отказом от выполнения каких-либо указаний или их искаженным воспроизведением. В некоторых случаях ступора больной сохраняет вынужденную позу в течение длительного времени (восковая гибкость). Кататонический ступор может протекать без заметных галлюцинаторных или бредовых расстройств (пустой, люцидный), либо сопровождаться сноподобными (онейроидными) феноменами с яркими сценоподобными галлюцинациями.

При онейроидных состояниях больной может видеть устрашающие картины (атомная война, бомбардировка и т.д.) или какие-то сказочные сюжеты. Как правило, больные в состоянии ступора не поддерживают речевой контакт с окружающими (мутизм) и о их переживаниях можно судить по мимике. Больные с пустым ступором обычно выглядят безучастными, безразличными. В случаях онейроидного ступора у больных можно видеть выражение страха при устрашающих картинах либо интереса, зачарованное™ при приятном содержании видений.Больные сохраняют воспоминания о виденных явлениях и рассказывают о них после выхода из острого состояния, причем они сообщают, что были «зрителями», а не участниками событий, которые проходили перед ними в период болезни.

Кататонические состояния с обездвиженностью могут сменяться хаотичным, бесцельным речедвигательным возбуждением, когда больные выкрикивают отдельные слова, фразы, бессмысленно бегают по палате, иногда импульсивно совершают агрессивные действия.

Кататоническая шизофрения обычно протекает в виде приступов, перемежающихся ремиссиями с прекращением кататонических проявлений, однако в этих «светлых» промежутках сохраняются и зачастую нарастают явления специфического дефекта.

§4 Судебно-психиатрическая оценка шизофрении.

Невменяемость, вменяемость и ограниченная вменяемость при шизофрении. Шизофрения — хроническое прогредиентное психическое расстройство и поэтому считается, что ее констатация тождественна «хроническому психическому расстройству» (ст. 21 УК РФ).

Это справедливо для всех случаев текущего шизофренического процесса. Именно такой подход определяет невменяемость основного числа больных шизофренией. Можно с уверенностью говорить о том, что все больные с параноидной, кататонической, гебефренной, простой, паранойяльной шизофренией невменяемы по признакам «хронического психического расстройства». Эти же критерии используются для доказательства невменяемости при экспертной оценке шизоаффективных приступов (рекуррентная шизофрения) и выраженных дефектных состояний в далеко зашедших стадиях шизофренического процесса.

Значительно сложнее проводить экспертную оценку состояний ремиссий. Ремиссии с выраженными проявлениями дефектной симптоматики соответствуют медицинскому и юридическому критериям невменяемости. Однако при ремиссиях с легкими когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами их оценка зависит от длительности, стойкости, глубины ремиссии. В таких случаях применяют ст. 22 УК РФ.

Если клиническая картина ремиссии ограничивается личностным уровнем поражения, пациент хорошо адаптирован к социальной среде, совершенное правонарушение не связано с имевшимися в прошлом болезненными переживаниями, привлечение к уголовной ответственности и арест, не вызвали психогенного обострения состояния (что косвенно свидетельствует о стойкости ремиссии), возможно заключение о вменяемости субъекта.

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. В гражданском процессе при решении вопроса об учреждении опеки и недееспособности больные с психотическими проявлениями шизофрении и больные в состоянии шизофренического дефекта обычно рассматриваются как не способные понимать значение своих действий и руководить ими. Поэтому они нуждаются в учреждении опеки. При оценке недееспособности в состояниях ремиссии учреждение опеки зависит от глубины и стойкости улучшения состояния больного. Следует подчеркнуть, что при значительном улучшении психического состояния больного, который был признан недееспособным, целесообразно ставить вопрос об отмене опеки и восстановлении дееспособности такого лица.

Нередко трудно оценить психическое состояние больного шизофренией в прошлом. Такие экспертизы назначаются, когда необходимо установить психическое состояние лица во время осуществления сделки (вопрос о недействительности сделки), заключения брака и др. В этих случаях требуется тщательный анализ медицинской документации, свидетельских показаний и других данных на период сделки или иного правового действия пациента. Исследование полученных сведений позволяет определить психическое состояние лица в то время и его способность или неспособность понимать значение своих действий и руководить ими.

Могут назначаться судебно-психиатрические экспертизы по другим вопросам. Например, возможности воспитывать детей психически больной матерью или отцом, когда экспертиза определяет не только текущее психическое состояние лица, направленного на экспертизу, но должна оценить прогноз течения болезни.

Встречаются экспертизы по вопросу недобровольной госпитализации в связи с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», когда больной оспаривает законность его помещения в больницу.

Тема 6. Эпилепсия и маниакально-депрессивный психоз.

§1 Клинические проявления при эпилепсии. Их значение.

Эпилепсия (священная болезнь, падучая болезнь) – хроническое психическое заболевание, которое начинается в детском или юношеском возрасте и проявляется в виде судорожных или бессудорожных припадков с нарушением сознания, своеобразных изменений личности и, в тяжелых случаях, приводящих к специфическому слабоумию.

Эпилепсия известна с глубокой древности, о ней упоминается в древнегреческих мифах, Библии и других источниках. Ее называли «священной болезнью», полагая, что происходящие приступы судорог и потеря сознания навлекаются богами. В мифах о Геракле описывается совершенное им в состоянии расстроенного сознания убийство собственных детей.

Эпилепсией болеет 0,3—0,5% населения. Происхождение эпилепсии пока не выяснено, однако большинство ученых считает ее наследственной болезнью.

Проявления эпилепсии разнообразны. Наиболее распространенными являются припадки. Различают большой эпилептический припадок, основным проявлением которого является внезапная потеря сознания. Больной падает, начинаются тонические судороги, сменяющиеся клоническими. После припадка больной впадает в кому, затем засыпает. Больные, как правило, не помнят о приступе, и узнают о нем по косвенным признакам: прикушенный язык, головная боль, иногда ссадины и ушибы вследствие падения.

Припадку нередко предшествует аура, которую больной может запомнить.

Проявления ауры многообразны. Сенсорная (чувственная) аура, когда больной испытывает страх, зрительные галлюцинации в виде неопределенных образов, тактильные, вкусовые и слуховые обманы. Встречается вегетативная аура — с неприятными телесными ощущениями; двигательная — неожиданный бег, вращение на одном месте или другие непроизвольные движения. Психическая аура сопровождается внезапным наплывом сложных переживаний, это могут быть появление острой тоски, страха, отрывочных слуховых галлюцинаций, иногда необычного блаженства, и другие ощущения. Вспомните рассказы князя Мышкина о необычных чудесных переживаниях перед наступлением припадка. Ф.М. Достоевский сам страдал эпилепсией и во многих произведениях описывал таких больных.

Подробно большой эпилептический припадок описан в главе о синдромах нарушения сознания. Здесь следуете нескольких словах сказать о первой помощи при таком состоянии. Если вы увидели, что человек внезапно упал, потеряв сознание, надо постараться ему помочь. В таких случаях нужно подложить что- либо мягкое ему под голову, расстегнуть воротник, чтобы облегчить дыхание и предотвратить прикусывание языка, надо вложить между зубами какой-нибудь предмет, например, край одежды, сложенный в несколько раз, ложку и т.п. (нельзя класть в рот собственные пальцы во избежание их повреждения). После прекращения судорог необходимо вызвать «скорую помощь» и доставить больного в лечебное учреждение.

Малый припадок возникает также неожиданно. Больной обычно не падает, но сознание также помрачено, речь прерывается или он повторяет одни и те же слова, происходят судорожные подергивания отдельных мышц, взор останавливается или становится блуждающим, бессмысленным. Спустя 1—2 минуты больной приходит в сознание и продолжает прежние занятия.

На мгновения прерывается сознание при самом коротком припадке — абсансе, который не сопровождается судорожными явлениями, но больной выглядит отрешенным, неожиданно замолкает, взгляд становится отсутствующим. При малом припадке и абсансе больные не запоминают перенесенного припадка.

Припадки при эпилепсии могут быть однотипными и происходят с разной частотой. Частота припадков при эпилептической болезни может быть различной. В случаях с благоприятным течением они повторяются 1-2 раза в год, при неблагоприятных формах несколько раз в месяц, а иногда и в неделю. Возможно серийное появление припадков (несколько раз в день), когда следующий припадок возникает на фоне неполного восстановления сознания (эпилептический статус). Эти состояния опасны для жизни больного и требуют неотложной медицинской помощи и стационарного лечения. Эпилепсия может протекать с одним видом припадков. Появление в клинической картине припадков другого типа свидетельствует о полиморфизме (многообразие проявлений одного и того же психического расстройства) клинической картины и, соответственно, о переходе типа течения болезни в неблагоприятную форму.

Очевидно, что в состоянии припадков опасные действия не совершаются. Правда, может случиться ООД по неосторожности. Например, водитель, страдающий эпилепсией, может совершить дорожно-транспортное происшествие. Именно поэтому больным эпилепсией категорически запрещено вождение транспорта.

Большое судебно-психиатрическое значение имеют бессудорожные параксизмы, так называемые эпилептические эквиваленты: дисфории и сумеречные расстройства сознания, которые возникают и прекращаются так же неожиданно, как судорожные припадки. Дисфории (аффективные параксизмы) характеризуются внезапным и беспричинным изменением настроения. Чаще встречаются дисфории с депрессивно - раздражительным фоном настроения. Больные становятся угрюмо-злобными, придирчивыми, конфликтными. Появляется склонность к агрессии с разрушительными действиями и аутоагрессии с попытками самоповреждений. Дисфории с проявлениями повышенного настроения встречаются редко, но они также сопровождаются гневливостью, злобностью. Нарушения сознания не происходит. В состоянии дисфории нередко совершаются опасные действия.

К тяжелым проявлениям эпилепсии относятся сумеречные расстройства сознания которые имеют наибольшее судебно-психиатрическое значение. Они могут прослеживаться перед или после развернутого эпилептического припадка либо происходить без непосредственной временной связи с припадком. В таких состояниях всегда нарушается сознание. При некоторых типах сумеречных расстройств поведение больного может носить упорядоченный характер с формальной ориентировкой в окружающем, возможностью поддерживать речевой контакт. Внешне заметна лишь отрешенность, необычная сосредоточенность пациента. Такое состояние может смениться психомоторным возбуждением с немотивированными агрессивными поступками. Иногда расстроенное сознание сопровождается хаотичным возбуждением с разрушительными действиями.

По клиническим проявлениям сумеречные расстройства сознания неоднородны. В одних случаях преобладает полная дезориентировка в окружающем и собственной личности, которые сочетаются с нецеленаправленным, бессмысленным и, часто, крайне агрессивным поведением. Воспоминания о собственном поведении и переживаниях в период расстроенного сознания полностью отсутствуют.

В таком состоянии больные неожиданные нападают на окружающих, иногда это сопровождается большим числом жертв.

После выхода из расстроенного сознания больные относятся к своим поступкам как к чему-то чуждому, не могут согласиться с тем, что они могли убить кого-либо.

Например, больной Т. убил всю свою семью, жену и троих детей. Придя в сознание, не мог объяснить, как он мог совершить такое злодеяние, тяжело переживал гибель семьи по его вине и, уже находясь на экспертизе, несколько раз пытался покончить жизнь самоубийством.

В других случаях преобладают галлюцинаторно-бредовые расстройства. Чаще всего — это зрительные галлюцинации с яркими образными картинами, иногда это видения с религиозной фабулой (сцены ада, рая), а иногда устрашающие события (чудовища, погоня и т.д.). При этом имеют место слуховые обманы, содержание которых соответствует видениям. Поведение больного определяется болезненными переживаниями, у него отмечаются возбуждение, страх, речь отрывочна, отдельные слова или выкрики отражают бредовые идеи и галлюцинации. Несмотря на нарушенную ориентировку, больной способен выполнять привычные действия (выйти из дома, переходить улицу, проехать в транспорте и т.д.). Длительность периода расстроенного сознания неодинакова и колеблется от нескольких минут и часов до нескольких дней. Выход из болезненного состояния обычно постепенный. Амнезия бывает неполной, могут сохраняться отрывочные воспоминания о болезненных переживаниях. Однако целостного воспроизведения в памяти произошедшего и своего поведения обычно не бывает.

В сумеречном расстройстве сознания галлюцинаторно-бредовой структуры больной нередко совершает опасные действия, обусловленные психопатологическими явлениями.

Иногда встречаются расстройства сознания в виде так называемых амбулаторных автоматизмов, при которых больные способны совершать ряд внешне целенаправленных действий: они уходят из дома, могут переезжать из города в город, и, придя в сознание, замечают, что очутились в незнакомом месте, что прошло несколько дней и пр.

Очевидно, что судебно-психиатрическая оценка сумеречных расстройств сознания сложна. Для правильного диагноза, наряду с доказательствами наличия у пациента эпилепсии, необходимо тщательное описание поведения обвиняемого в момент совершения опасного действия, подробные свидетельские показания.

Относительно редко встречаются острые и затяжные эпилептические психозы, клиническая картина которых может включать галлюцинаторно-бредовые или аффективные расстройства. Для эпилептических психозов характерны угрюмо-злобный фон настроения, бредовые идеи преследования. Диагностика эпилептических психозов основывается на данных о наличии у больного других признаков эпилепсии: припадков, нарушений сознания и специфических особенностей личности.

Изменения личности при эпилепсии своеобразны, — это особый характер, в котором причудливо сочетаются черты крайнего педантизма, ханжества, угодливости и слащавости с выраженным эгоцентризмом, жестокостью и злобностью.

Один из средневековых врачей, описывавших эпилепсию, Зампт, писал, что у таких больных «Крест в руках и камень за пазухой». Больные аккуратны, формально придерживаются норм и правил, принятых в данной культуре или установленных самими, но если кто-либо нарушает порядок, задевает их, они становятся злобными, раздраженными, склонными к агрессии. Они злопамятны и мстительны. Больным эпилепсией свойственны тугоподвижность, ригидность, вязкость мышления. Во время разговора такой больной «тонет» в незначительных деталях, многократно возвращается к одним и тем же событиям, употребляет сложные придаточные предложения. При этом он не всегда может отделить в теме беседы главное от второстепенного. Мимика больных эпилепсией бедна и однообразна, их движения медлительны и скованы. При неблагоприятном течении болезненного процесса все особенности личности и мышления усугубляются, достигая степени выраженного слабоумия (деменции).

§2 Судебно-психиатрическое значение и оценка эпилепсии.

Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии неоднозначна. Очевидно, что если правонарушение совершено больным в состоянии расстроенного сознания либо слабоумия, такой пациент считается неспособным понимать фактический характер своих действий и руководить ими, т.е. невменяемым и нуждается влечении. Если правонарушение произошло в межприступный период и у больного обнаруживаются лишь особенности личности, его состояние обычно расценивается как не исключающее вменяемости. Опасные действия, совершенные в состоянии дисфории могут быть оценены как ограниченная вменяемость (ст. 22 УК РФ) или как невменяемость при значительной глубине дисфорических расстройств.

Практически всем невменяемым больным эпилепсией назначают принудительные меры медицинского характера, поскольку здесь всегда необходимо длительное лечение. Кроме того, приступообразный характер психических расстройств, их внезапное возникновение не позволяют с уверенностью прогнозировать дальнейшее течение и, соответственно, потенциальную опасность поведения больного. Поэтому в случаях совершения опасных действий в сумеречном расстройстве сознания, эпилептического психоза или глубокой (психотической) дисфории чаще всего рекомендуется принудительное лечение в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

§3 Особенности течения маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство) — сравнительно редкое заболевание, в судебно-психиатрической практике он также встречается нечасто. Протекает этот психоз с аффективными нарушениями и выражается в чередовании маниакальных и депрессивных фаз с периодами нормальной психической деятельности между ними.

Маниакальная фаза (маниакальный эпизод) психоза характеризуется тремя основными признаками: повышенное настроение, ускоренное течение психических процессов, психомоторное возбуждение (маниакальная триада). У больных возникает радостное настроение, стремление к деятельности, оптимистическое отношение к настоящему и будущему. Они ощущают необычную бодрость, веселость, прилив сил, неутомляемость. Жажда деятельности проявляется в том, что они берутся за многие дела, не доводя их до конца, делают ненужные покупки, беспорядочно тратят деньги, на работе и в быту вмешиваются во все дела, предлагают различные реформы по усовершенствованию работы учреждений. У них ускоренный темп мышления, повышенная отвлекаемость, поэтому в беседе они легко переключаются с одной темы на другую по случайным ассоциациям, отчего речь становится бессвязной (скачка идей) и малопонятной. Больным свойственна переоценка собственной личности, они сравнивают себя с великими людьми: писателями, артистами, математиками, художниками или даже выдают себя за таковых. В ряде случаев наблюдается гневливая мания, когда повышенное настроение сочетается с раздражительностью, гневливостью и придирчивостью.

Характерные для маниакальных состояний психические нарушения способствуют совершению такими больными правонарушений. Они могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия, вплоть до убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью они могут совершать развратные действия, изнасилования. В маниакальных состояниях возможно появление сексуальных перверсий, не свойственных больным ранее и исчезающих при обратном развитии маниакальной фазы. С другой стороны, повышенная сексуальность, обусловленная маниакальным состоянием, нередко делает женщин с таким недугом жертвами сексуального посягательства, определяя их виктимность. При меньшей выраженности маниакальной симптоматики больные совершают растраты, необдуманные сделки купли-продажи, поэтому они иногда являются объектами судебно - психиатрической экспертизы как в уголовном, так и в гражданском процессах. Общественная опасность больных увеличивается с присоединением в такие периоды алкогольных эксцессов.

Депрессивная фаза (депрессивный эпизод) проявляется подавленным настроением, замедленностью мышления, двигательной заторможенностью (депрессивная триада). Начальные признаки депрессии нередко расцениваются не как душевная болезнь, а как соматическое заболевание, поскольку на фоне сниженного настроения появляются неприятные ощущения в сердце, в подложечной области, в других органах, в связи с чем больные обращаются к врачам различных специальностей. По мере нарастания депрессии возникает чувство тоски. Все окружающие воспринимаются в мрачном свете, прошлое представляется цепью ошибок и неудач, будущее кажется беспросветным. Больные двигательно заторможены, выражение лица скорбное. Они сидят в однообразной позе, низко опустив голову, монотонно раскачиваются или безучастно лежат в постели. Стремление к деятельности отсутствует. Мыслительные процессы замедлены, речь без эмоциональных модуляций, голос тихий. Больные часто жалуются, что не могут сосредоточиться, отмечают снижение памяти и отсутствие всяких интересов. Характерны нарушения сна: бессонница или короткий сон, не приносящий успокоения и чувства отдыха. В тяжелых случаях депрессии появляется чувство «щемящей тоски», которая локализуется в области сердца за грудиной, или ощущение полной бесчувственности. Депрессивные расстройства могут сопровождаться бредовыми идеями греховности, самообвинения, самоуничижения. Считая себя виноватыми перед семьей и обществом, больные отказываются от еды, наносят себе повреждения, а также проявляют склонность к самоубийству. В ряде случаев они переносят свои переживания на близких людей, полагают, что те «мучаются также, как и они сами». В результате такого переноса болезненных убеждений нередко совершаются расширенные самоубийства, когда больной убивает сначала близких, а затем себя. Мотивацией таких действий служит стремление спасти близких от мучений, несчастий, которые им принес больной.

Депрессия может сопровождаться ажитацией, тревогой, бесцельным возбуждением, метанием больных, взыванием о помощи: «мне тяжело», «я погибаю», «спасайте меня». Такие состояния называются меланхолический раптус (депрессивный порыв, депрессивное буйство). Меланхолический раптус длится непродолжительное время и заканчивается прежней заторможенностью и погруженностью в переживания. Очевидно, что суицидальные мысли и тенденции, а также меланхолический раптус — чрезвычайно опасные состояния, требующие неотложной госпитализации.

Социально опасные действия депрессивных больных как правило, направлены на себя и лиц ближайшего окружения. При незавершенном самоубийстве, если погибли только родственники, больной является объектом очной экспертизы, но чаще в таких случаях речь идет о посмертной судебно - психиатрической экспертизе по факту самоубийства.

Течение маниакально-депрессивного психоза, в основном, благоприятное. Нередко наблюдается однопроступный вариант, когда в течение жизни больного была лишь одна фаза — маниакальная или депрессивная.

Классический вариант проявляется чередованием маниакальных и депрессивных фаз различной степени выраженности с большими светлыми промежутками. Возможно монополярное течение, когда на протяжении жизни повторяется только одна из фаз этого психоза. В редких случаях возможно непрерывное течение, когда одна фаза сменяет другую без светлых промежутков. В межприступных периодах больные не обнаруживают психических расстройств и потому, если фазы короткие и клиническая симптоматика в них мало выражена, они остаются трудоспособными, сохраняют профессиональные навыки, хорошо справляются с работой, тепло относятся к родственникам. Вместе с тем, в период болезненных эпизодов больным как с маниакальными, так и, особенно, с депрессивными состояниями рекомендуется стационарное лечение в психиатрических больницах.

Циклотимия — смягченная форма маниакально - депрессивного психоза. Эти состояния, в отличие от маниакально-депрессивных психозов, довольно распространены среди населения. Проявляются они сезонными колебаниями настроения в сторону гипомании или субдепрессии и никогда не достигают психотического уровня. Циклотимические расстройства могут наблюдаться у женщин в предменструальный период, в послеродовых состояниях, их возникновение может провоцироваться соматическими заболеваниями и психогенными факторами. Поскольку клинические проявления фаз выражены незначительно, критически оцениваются самими больными, больные обычно сохраняют трудоспособность. Некоторые из них пользуются амбулаторным лечением, не прерывая своей основной деятельности.

§4 Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза.

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза и циклотимии непосредственно связана с диагностикой этих расстройств, определением времени возникновения и продолжительности фаз болезни и светлых промежутков. Испытуемые, совершившие противоправные деяния в период психотических фаз (тяжелый аффективный эпизод), как маниакальной, так и депрессивной, считаются невменяемыми в отношении инкриминируемых деяний, так как глубина и выраженность нарушений достигает степени тяжелых психических расстройств. Противоправные действия, совершенные в межприступном периоде, не исключают возможности осознавать фактический характер общественную опасность своих действий руководить ими. Лица, страдающие циклотимией, также, как правило, считаются вменяемыми, даже если противоправные деяния совершили в период циклотимических фаз. Субклинический уровень этих расстройств, сохранность трудоспособности и критических оценок остаются обычно в границах, не исключающих возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Меры медицинского характера рекомендуются с учетом психического состояния и содержания общественно опасных деяний.

В случаях посмертных экспертиз «по факту смерти», т.е. самоубийств совершенных в депрессивных состояниях, диагностика опирается на материалы дела, медицинскую документацию как психиатрических, так и общесоматических стационаров. Большое диагностическое значение имеют предсмертные записки и записи в дневниках (если таковые имеются). Наличие депрессивных расстройств у лица исключает возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В гражданском процессе диагностика маниакальных и депрессивных расстройств в рамках маниакально-депрессивного психоза в момент совершения гражданского акта исключает возможность понимать значение своих действий и руководить ими. Это относится к периодам составления завещания, актов купли-продажи, вступления в брак и других гражданских актов. Сделки и гражданские акты, совершенные в светлых промежутках, не исключают возможности понимать значение своих действии и руководить ими.

Повышенная сексуальная активность, характерная для маниакального состояния, может способствовать формированию криминальной ситуации и совершению преступления. При этом сексуальная расторможенность провоцирует тип виктимного поведения. В уголовном процессе по делам о половых преступлениях такие больные нередко выступают в роли потерпевших.

Перед экспертизой в таких случаях ставится вопрос о способности этих лиц правильно воспринимать имеющие значение обстоятельства происшедшего и давать о них правильные показания, а также о возможности понимать характер и значение совершаемых в отношении них действий и оказывать сопротивление (при отрицательном ответе речь может идти о «беспомощном состоянии»).

При решении указанных вопросов в отношении лиц, находившихся в маниакальном состоянии, следует опираться на выраженность психических расстройств. Очевидно, маниакальное состояние характеризуется таким уровнем психопатологических расстройств, который нарушает способность к адекватному восприятию окружающей действительности, и потому потерпевшие в таком состоянии не способны правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Лица, находящиеся в гипоманиакальном состоянии, могут правильно воспринимать происходящее и давать о них показания.

При определении «беспомощного состояния», т.е. невозможности понимать характер и значение совершаемых действий и оказывать сопротивление, следует исходить из того, что основные маниакальные симптомы проявляются в грубых нарушениях в эмоционально-волевой сфере. Поэтому такие потерпевшие, как правило, не способны оказывать сопротивление.

При возникновении маниакальных и депрессивных состояний осужденных, таких больных следует направлять в психиатрические больницы мест лишения свободы. Если эпизоды маниакально-депрессивного психоза у больного приобретают затяжное или непрерывное течение, то, в соответствии со ст. 97 УК РФ, он может быть освобожден от наказания и направлен на принудительное лечение в учреждения органов здравоохранения.

Тема 7. Алкоголизм и наркомания.

§1 Распространенность и клинические проявления алкоголизма.

Алкоголизм формируется при длительном и систематическом злоупотреблении алкогольными напитками. В клинике алкоголизма различают три последовательные стадии, характеризующиеся совокупностью четко очерченных признаков болезни.

Первая (начальная, компенсированная) стадия алкоголизма характеризуется снижением контроля над количеством употребляемого алкоголя, повышением переносимости (толерантность) организма к алкогольным напиткам, когда для получения желаемого эффекта (алкогольной эйфории) лица прибегают к все большим дозам алкоголя Влечение к алкоголю растет параллельно с изменением картины опьянения. В клинической картине опьянения появляются гневливость, придирчивость, злобность, назойливость, а иногда и повышенная ревнивость. Наблюдается также изменение личности вне опьянения: снижение уровня интересов, изменяются характерологические особенности, свойственные личности ранее. Появляются признаки дезадаптации со сосредоточением внимания на употреблении алкогольных напитков. На данной стадии алкоголизм следует отграничивать от привычной алкоголизации — “бытового пьянства”, при котором алкоголь употребляется, хотя и в значительных дозах, но неудержимое влечение к нему отсутствует.

Во второй (субкомпенсированной) стадии алкоголизма усиливается влечение к алкоголю и появляется синдром зависимости (похмелья). Синдром похмелья возникает, как правило, по утрам или в периоды, когда концентрация алкоголя в организме падает, он характеризуется наличием психических и вегетативных расстройств. Появляется раздражительность, беспокойство, гневливо-подавленное настроение, тревога, склонность к конфликтам, суетливость, которые заметны на фоне вегетативных нарушений: потливости, перебоев в сердечной деятельности, дрожания рук. Абстинентный .(похмельный) синдром снимается приемом алкоголя. Меняется картина алкогольного опьянения; в состоянии опьянения все более звучат гневливость и раздражительность, “пьяное буйство”, а по пробуждении — запамятование происшедших событий, “амнестические формы опьянения”. На второй стадии могут появляться кратковременные психотические эпизоды.

Третья (декомпенсированная) стадия алкоголизма выражается в запойной алкоголизации, более выраженном похмельном синдроме, периодических нарушениях сна, бредовой настороженности. Появляются также характерные изменения личности в виде склонности к плоским шуткам — “юмор алкоголиков”, необоснованной ревности, наступает социальное снижение. Такие больные утрачивают общественные и семейные связи, значительно снижаются успехи в трудовой деятельности, у них теряется критическая оценка своего злоупотребления алкоголем и собственного положения. Все это сочетается с рядом соматических расстройств, связанных с хронической алкогольной интоксикацией, появляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности, функций печени, заболевания желудочно-кишечного тракта.

В третьей стадии алкоголизма меняется внешний вид больных: неопрятность в одежде, одутловатое лицо, дряблость и синюшность кожных покровов, преждевременное постарение. Вместе с тем, при всем общем неблагоприятном течении алкоголизма в клинике наблюдают светлые промежутки (ремиссии) различной продолжительности. Они могут возникать спонтанно или под влиянием лечения. Чаще ремиссии имеют место в первой и второй стадиях хронического алкоголизма. Прогноз третьей стадии менее благоприятен. В третьей стадии алкоголизма, а в отдельных случаях и во второй, возникают кратковременные и протрагированно протекающие психотические состояния, такие как алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, дипсомания, Корсаковский психоз.

Алкогольные психозы

Алкогольный делирий (белая горячка) — острое психотическое состояние, развивающееся на фоне хронической алкогольной интоксикации, протекающее с клинической картиной делириозно измененного сознания. Алкогольный делирий является наиболее частым психотическим состоянием. Белая горячка провоцируется соматическими заболеваниями (в основном, инфекционными), прекращением употребления алкоголя (абстиненцией), психогениями, травматическими поражениями головного мозга. Появлению развернутой картины белой горячки предшествует, как правило, ряд предвестников (продромальный период). Для продромального периода наиболее характерными являются общая напряженность, настороженность, тревожность, беспокойство, страх, кошмарные сновидения. Обманы восприятия представлены в виде иллюзий, отрывочных зрительных галлюцинаций перед засыпанием. В этот период появляется ряд вегетативных симптомов в виде потливости, тремора конечностей, вегето-сосудистых реакций, расстройства терморегуляции.

В развернутой стадии белой горячки возникают яркие зрительные галлюцинации сценоподобного характера. Содержание галлюцинаций часто отражает алкогольную или профессиональную тематику. Сам больной является участником галлюцинаторных переживаний. При ярких зрительных галлюцинациях больные беспокойны, прячутся, нападают, жестикулируют; при тактильных галлюцинациях — стряхивают с себя мелких животных, распутывают мнимую паутину, выражение лица отражает растерянность, страх.

Бредовые идеи носят нестойкий характер и, в основном, отражают содержание галлюцинаторных переживаний. В период алкогольного делирия больные все время находятся в состоянии психомоторного и речевого возбуждения.

Течение алкогольного делирия непродолжительно — несколько суток. При абортивных формах — несколько часов. По выходе из алкогольного делирия у больных сохраняются воспоминания о психопатологических переживаниях, при частичном или полном запамятовании реальных событий. Характерной особенностью белой горячки является склонность к резидивированию при возвращении больных к злоупотреблению алкоголем.

Алкогольный делирий — состояние, угрожающее жизни больного, нередко он заканчивается летально, что иногда объясняют приемом больными особо токсичных алкогольных напитков и суррогатов.

Больные в состоянии алкогольного делирия представляют повышенную социальную опасность для себя и окружающих. Судебно-психиатрическая практика показывает, что делирий нередко возникает после ареста по уголовному делу в изоляторе временного содержания на фоне синдрома отмены похмельного состояния. В таких случаях при экспертной оценке состояния испытуемого особое значение приобретает установление начала психотического состояния по отношению к периоду совершения противоправных действий.

Алкогольный галлюциноз также возникает на фоне хронической алкогольной интоксикации. Нередко ему предшествует ряд перенесенных алкогольных делириев, или он является продолжением их. Алкогольный галлюциноз обнаруживает связь с запойными состояниями и синдромом отмены (состоянием абстиненции). В отличие от белой горячки, он протекает без признаков нарушенного сознания, ориентировка в окружающем сохраняется. Основным психопатологическим признаком его является наличие слуховых вербальных галлюцинаций. Слуховые обманы, как правило, носят тематический характер: иногда это отдельный, знакомый голос, который обвиняет больного в неправильном поведении, “пьянстве” и других злоупотреблениях; чаще это несколько голосов, носящих комментирующий характер, обвиняющих и защищающих больного, спорящих о нем; критическая оценка своего состояния у больных на этом этапе отсутствует, и потому больной нередко вступает в полемику с голосами, жалуется окружающим на неправильную оценку голосами его поведения. Бредовые идеи или отсутствуют, или соответствуют по содержанию тематике галлюцинаторных расстройств. Зрительные галлюцинации, как правило, отсутствуют или носят отрывочный характер.

Алкогольный галлюциноз может носить абортивный характер. Прекращается под влиянием лечения или спонтанно (при прекращении злоупотребления алкоголем). Однако чаще заболевание приобретает подострое и даже затяжное течение и может длиться месяцами и годами. В случаях с хроническим течением больные привыкают к слуховым галлюцинациям, и их состояние мало проявляется в профессиональной деятельности и поведении. Они периодически спорят с голосами, жестикулируют. За помощью к врачам психиатрам обращаются редко. В случаях рецидивирующего течения приступы исчерпываются синдромом вербального галлюциноза с истинными угрожающими и комментирующими расстройствами восприятия и бредом преследования. Голоса отличаются монотематичностью, конкретностью и связью с реальной окружающей обстановкой. В судебно-психиатрической практике чаще встречаются абортивные и рецидивирующие формы алкогольного галлюциноза.

Алкогольный параноид ранее рассматривался в рамках различных форм алкогольных психозов, однако в последнее время в психиатрической практике он описывается как самостоятельная форма алкогольного психоза. Отличительной особенностью этой формы алкогольного заболевания является преобладание в клинической картине заболевания бредовой симптоматики, которая определяется как стержневой симптомокомплекс. Для алкогольных параноидов характерен бред ревности (бред супружеской неверности), а также тесно связанные с ним по бредовой тематике идеи отношения, преследования, отравления, колдовства. Развитию алкогольного параноида нередко предшествуют ранее описанные формы алкогольных психозов, а также ощущения тревоги, недомогания; подозрительность со склонностью к легко возникающим сверхценным идеям ревности. Последние становятся фиксированными, стойкими и постепенно перерастают в паранойяльный бред ревности. Бредовые идеи ревности обычно направлены на конкретное лицо (супруга или супругу, любовника или любовницу), нелепы по своему содержанию, сопровождаются болезненной интерпретацией нейтральных событий, с вовлечением в фабулу мнимых сообщников, появлением идей колдовства, отравления, преследования. Такие больные склонны переносить болезненные бредовые переживания в далекое прошлое. Утверждают, что измены супруги (супруга) были и ранее. Они сомневаются в своем отцовстве, отказываются от детей. Внешне эти больные подозрительны, следят за поведением супругов, проверяют запоры на дверях и окнах, каждый раз находя подтверждение присутствия посторонних лиц. Они осматривают белье супругов в поисках «подозрительных пятен», ставят на нем особые отметки. Аффективно они напряжены, подавлены, испытывают страх, тревогу. При резком усилении злоупотребления алкоголем, клиническая картина психоза усложняется с присоединением вербальных галлюцинаций, иллюзорных расстройств, фрагментов синдрома Кандинского—Клерамбо с идеями воздействия, симптомом “открытости”. В таких случаях иногда ставится диагноз: «шизоформный вариант алкогольного параноида». Однако, в отличие от параноидной формы шизофрении, у этих больных имеются алкогольные изменения личности, соматические расстройства, связанные с хронической интоксикацией, в прошлом констатируются кратковременные алкогольные психозы (делирий и алкогольный галлюциноз). При воздержании от алкоголя клиническая картина состояния бледнеет и имеет склонность к обратному развитию, с восстановлением критического отношения к перенесенному психозу. Значительно хуже поддаются коррекции бредовые идеи ревности. Даже формально признавая ошибочность своих суждений о неверности супруга, больные внутренне остаются неуверенными и настороженными. Алкогольные параноиды обычно имеют затяжное течение. Однако возможно их полное обратное развитие. При возобновлении алкоголизации психоз рецидивирует с осложнением симптоматики в последующих обострениях.

Дипсомания (запой) представляет собой редкое заболевание. Различают истинную и псевдодипсоманию (ложную дипсоманию). Истинная дипсомания всегда возникает на патологической почве, которая характеризуется колебаниями настроения в виде депрессий, гневливо-злобных состояний, тревожных и акитированных расстройств. Появлению запоя предшествует изменение настроения, нарушения сна, иногда иллюзорное ощущение запаха алкоголя. Запой начинается внезапно и так же внезапно прекращается. В состоянии запоя больные употребляют большое количество алкоголя, отказываются от еды, от контактов с близкими и знакомыми, производят впечатление тяжело соматически больных. Запой длится от нескольких дней до 1—2 недель. Если запой продолжается более длительный период, то он может закончится алкогольным делирием. По прекращении запоя о нем остаются воспоминания. Больные описывают пережитое в тот период, как неодолимость влечения к спиртному, нарушенную возможность справиться со своим состоянием, «как тяжелый сон». В светлом промежутке больные не употребляют спиртных напитков и отмечают их непереносимость. Псевдодипсомании от истинных отличает возникновение их на фоне хронической алкогольной интоксикации, отсутствие четких границ возникновения и прекращения запоев, зависимость продолжительности запоев от внешних обстоятельств.

Истинный запой, по существу, является острым психическим расстройством, в светлых промежутках больные не обнаруживают психических нарушений, свойственных хронической алкогольной интоксикации.

В результате хронического алкоголизма может развиться редкое заболевание, так называемый Корсаковский психоз, носящий имя описавшего его впервые психиатра. Возникает этот психоз на фоне тяжелой и хронической алкогольной интоксикации и проявляется полиневритом (поражение периферических нервных стволов, чаще нижних конечностей) и выраженными расстройствами памяти с преобладанием фиксационной амнезии. Больные плохо помнят прошлые и совершенно не способны запомнить текущие события. Пробелы памяти они заполняют ложными воспоминаниями или конфабуляциями (ложными вымыслами), которые также скоро забывают и потому все время рассказывают новые, меняющиеся по содержанию, неправдоподобные истории. Вместе с тем, они иногда играют в шахматы, могут поддерживать беседу. Течение Корсаковского психоза всегда хроническое, прогноз неблагоприятный.

§2 Судебно-психиатрическая оценка алкоголизма и алкогольных психозов.

Больные хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами представляют повышенную социальную опасность. Лица с хроническим алкоголизмом, в силу свойственных им личностных изменений и явлений социальной деградации, часто склонны совершать кражи, хулиганские действия, убийства и нанесение тяжких телесных повреждений; находясь в состоянии простого алкогольного опьянения, они также нередко обнаруживают склонность к противоправному поведению. Противоправные деяния, совершаемые в период алкогольных психозов, характеризуются неожиданностью, особой жестокостью, направлены на конкретных лиц, чаще из ближнего окружения; эти действия имеют психопатологическую мотивацию. Особую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Они, как правило, попадают в поле зрения психиатрической службы уже после совершения противоправных действий, и диагноз алкогольного психоза впервые устанавливается в период проведения судебно-психиатрической экспертизы.

В случаях криминальных действий, совершенных в состоянии опьянения, обосновано проведение экспертизы. Ее необходимость связана с тем, что, во-первых, в результате употребления алкоголя или иного психоактивного средства у субъекта может произойти снижение способности осознавать в полной мере фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, т.е. возможно применение критериев «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ); во-вторых, возможно возникновение так называемого патологического опьянения — сумеречного расстройства сознания, вызванного приемом алкоголя.

Применение ограниченной вменяемости возможно в тех редких случаях, когда опьянение у субъекта было вызвано путем обмана или запугивания либо когда он не имел опыта приема вещества и поэтому не знал последствий опьянения . Поскольку ограниченная вменяемость есть вариант вменяемости, уголовная ответственность лица сохраняется. Суд лишь учитывает эту рекомендацию при вынесении приговора.

Различия между простым алкогольным опьянением (отравлением алкоголем) и патологическим опьянением, их дифференциальный диагноз основаны на констатации или отрицании симптомов глубокого расстройства сознания в момент правонарушения. Очевидно, что такая диагностика носит ретроспективный характер и базируется на данных, которые содержатся в материалах уголовного дела. При этом изучаются показания свидетелей, протокол осмотра места происшествия, данные судебно-медицинских экспертиз, наркологическая экспертиза обвиняемого и др. Считается, что для возникновения патологического опьянения (сумеречного помрачения сознания, вызванного алкоголем) имеет значение «патологическая почва». Под патологической почвой подразумевают как постоянно присущие субъекту особенности психики, например, признаки органического психического расстройства; так и временные изменения в виде соматического состояния, переутомления, вынужденной бессонницы и др. Анализ поведения обвиняемого во время совершения деяния проводится по материалам уголовного дела. При этом описание испытуемым своего поведения принципиального значения обычно не имеет, поскольку вследствие глубокого нарушения сознания у него отмечается глубокая амнезия на период утраты сознания. Лишь иногда всплывают отрывочные воспоминания, отражающие болезненные переживания безотчетного страха либо устрашающих галлюцинаций.

Пример: К., военнослужащий, находящийся в «горячей точке», был послан в город за продуктами для подразделения. Он выпил вместе с сопровождавшими его лицами небольшую, привычную для него дозу водки — около 150 мл. По словам свидетелей, во время застолья К. вел себя обычно, был словоохотлив, шутил, не производил впечатления сильно опьяневшего. После погрузки продуктов в машину проверил груз. Внезапно закричал: «Ложись, нас окружают!» Лег поверх груза и открыл беспорядочную неприцельную стрельбу из автомата. В результате стрельбы был убит прохожий. К. был обезоружен подчиненными. Некоторое время продолжая выкрикивать команды, отбивался от связывавших его людей. Затем затих и заснул. Проспал около трех часов. Проснувшись, недоумевал, почему он связан, спрашивал, не попал ли в плен. Через несколько минут узнал своих подчиненных. Расспрашивал у них о собственном поведении, рассказывал, что помнит, «как их окружали», что было потом, не помнит. У К. незадолго до произошедшего деликта была легкая контузия, сопровождавшаяся кратковременной тошнотой, головокружением с последующими головными болями. Были отмечены проявления посттравматического стрессового расстройства. Психическое состояние К. в период инкриминируемого деяния эксперты характеризовали как патологическое опьянение (сумеречное расстройство сознания, спровоцированное алкоголем). На развитие патологического опьянения повлияло наличие у К. патологически измененной почвы в виде подострого периода травматического поражения головного мозга и проявлений посттравматического стрессового расстройства.

Следует подчеркнуть, что патологическое опьянение как форма болезненных расстройств, обусловленных алкоголем, выделена отдельно во всех современных классификациях психических расстройств.

Экспертная судебно-психиатрическая оценка алкогольных заболеваний неоднозначна. Так, больные хроническим алкоголизмом, совершившие правонарушения вне психотических эпизодов, обычно признаются вменяемыми. Редкое исключение составляют больные в третьей стадии хронического алкоголизма, когда речь идет о грубых нарушениях личности, снижении интеллектуальных и волевых функций. Эти состояния могут быть приравнены к понятию слабоумия медицинского критерия невменяемости, а выраженность психических нарушений исключает возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Лица, совершившие противоправные действия в состоянии кратковременных психотических состояний (алкогольный делирий, абортивный галлюциноз, дипсомания, преходящие алкогольные параноиды), подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности и медицинского критерия невменяемости. Другие формы алкогольных психозов, такие как алкогольные галлюцинозы с затяжным течением, алкогольные параноиды, Корсаковский психоз, обычно расцениваются в рамках хронических психических заболеваний и также признаются подпадающими под действие формулы невменяемости ст. 21 УК РФ.

Осужденные к мерам наказания, не связанным с лишением свободы, подлежат принудительному лечению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. В случае осуждения таких лиц к лишению свободы принудительное лечение исполняется по месту отбывания наказания (ч.1 ст. 104 УК РФ).

Лица, страдающие алкоголизмом, могут быть признаны ограниченно дееспособными с установлением попечительства. По существующему законодательству ограниченная дееспособность применяется только в отношении лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями (ст. 30 ГК РФ).

Кроме ограничения дееспособности, больные алкоголизмом могут быть лишены родительских прав (ст. 69 СК РФ). В гражданском процессе нередко возникал вопрос о том, находилось ли лицо в момент совершения гражданского акта в состоянии алкогольного опьянения или в предпсихотическом, психотическом и постпсихотическом состоянии. Лица, совершившие гражданские акты в состоянии алкогольного опьянения, признаются дееспособными, а находившиеся в психотическом состоянии, соответственно, недееспособными.

§3 Клинические проявления при наркомании и токсикомании.

Применение других психоактивных веществ, вызывающих психическую и физическую зависимость, кроме алкоголя, называется наркоманией или токсикоманией. Наркотики — это вещества, обусловливающие зависимость, и включенные в специальные реестры (международные и национальные) в качестве средств, оборот-продажа, производство и распространение которых запрещены или строго контролируются. Эти списки постоянно уточняются и дополняются специальными международными соглашениями (конвенциями). К токсикоманическим средствам относятся вещества, вызывающие зависимость, но не входящие в списки наркотических.

Наркомания так же, как и алкоголизм, рассматриваются в МКБ-10 в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ». В психиатрической литературе предложено несколько вариантов систематизации синдрома влечения к психоактивным веществам (сокращенно ПВА) (наркотикам). Одни авторы считают, что влечение возникает первично у психически здоровых лиц и вторично — у лиц с признаками патологически измененной почвы (чаще последствия ранних органических поражений головного мозга или психопатий). Другие рассматривают механизм развития наркомании как единый процесс (не зависящий от употребляемого психоактивного вещества, от первичного знакомства с наркотиком), включающий формирование физической и психической зависимости, наличие абстинентного синдрома, изменения толерантности и реактивности организма. Большое значение в генезе наркоманий придается психогенным и ситуационным факторам, влиянию социального окружения.

Изучение распространенности наркоманий в общей популяции показало, что к злоупотреблению наркотиками прибегают различные слои населения и возрастные группы, неодинаково и распространение наркоманий в различных странах мира. Однако общим дня всех контингентов является “омоложение” склонности к злоупотреблению наркотиками за счет вовлечения лиц подросткового, юношеского возраста.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о различной распространенности отдельных видов наркоманий в странах мира, в зависимости от способов производства наркотиков и преобладания городского или сельского населения. Так, в Перу и Боливии наибольшее распространение получил кокаин, в Африканских странах и Средней Азии — гашиш, в странах Востока и Юго-Восточной Азии — героин и группа опийных препаратов. В последние годы отмечается рост злоупотребления лекарственными веществами (барбитуратами) и различными химическими растворителями. Наряду с расширением круга употребляемых препаратов наркотического ряда намечается тенденция к злоупотреблению одновременно или в определенной последовательности различными наркотическими средствами — полинаркомании.

Исследования показали, что наркомания чаще развивается у лиц повышенно внушаемых, склонных к подражанию, эмоционально неустойчивых, с недостаточными волевыми качествами, а также у лиц с определенными психическими отклонениями. На первом месте среди последних стоят лица с легкой остаточной органической симптоматикой и психопатоподобными расстройствами (последствия ранних детских органических поражений, перенесенных черепно-мозговых травм). Наркомания быстрее формируется у психопатических личностей и больных шизофренией.

Определенное значение в формировании наркоманий имеют социальные факторы: неполная семья, злоупотребление в семье наркотиками и алкоголем, антиобщественная направленность интересов близкого окружения.

Наркомании формируются постепенно. Для клинической картины наркоманий является обязательным наличие физической и психической зависимости от употребляемого вида наркотика, изменение толерантности (постепенное увеличение принимаемой дозы препарата).

Психическая зависимость формируется на более ранних этапах наркомании и проявляется в постоянном стремлении лица вызвать состояние повышенного настроения, отрешенности от внешнего мира, ощущение легкости, беззаботности. По мере нарастания наркоманического влечения, все мысли и действия такого лица направлены на приобретение необходимых наркотических препаратов. Поэтому он постепенно утрачивает интерес к работе, близким, любимым занятиям. Со временем нарастают изменения личности. Вне приемов препарата больные становятся пассивными, вялыми, у них сужается круг интересов, эмоционально и интеллектуально они бледнеют.

Физическая зависимость проявляется в форме абстинентного синдрома. Абстинентный синдром у наркоманов протекает более тяжело по сравнению с хронической алкогольной интоксикацией, однако он имеет ряд особенностей в зависимости от наркотического препарата, принимаемого больными. При некоторых видах наркомании появляется так называемая “ломка” (ощущение физического дискомфорта, слабость, потливость, неодолимая тяга к приему наркотических средств, боли в сердце и в мышцах, в выраженных случаях — появление судорожных припадков, состояний суженного сознания, иллюзорных и галлюцинаторных феноменов). Все это снимается приемом наркотических средств и купируется все большими дозами. Поэтому наркоманы нередко принимают такие дозы наркотиков, которые недопустимы для здоровых лиц, не принимающих психоактивных средств.

В далеко зашедших стадиях наркоманий у больных констатируется ряд соматических заболеваний, таких как расстройства деятельности печени и пищеварительного тракта, нарушения сердечной деятельности, органов внутренней секреции (эндокринной системы), сухость и желтушность кожных покровов, падение веса тела. Они выглядят старше своего возраста, постоянно испытывают недомогания.

Развернутая клиническая картина наркоманий имеет ряд особенностей в зависимости от вида принимаемого наркотического препарата.

Опийная наркомания. Морфий — препарат опия (проме- дол, героин); его вводят под кожу, внутривенно, принимают внутрь или вдыхают при курении.

В России, особенно на юге, и на Украине наряду с этими препаратами распространено самодельное опийсодержащее вещество, изготовляемое из маковой соломки (кукнар). Привыкание и зависимость чрезвычайно быстро возникают в результате приема героина.

При приеме этих веществ появляется эйфория, ускоряется темп речи, мышления. Настроение мечтательное с оттенком благодушия, блаженства. Однако признаки продуктивной целенаправленной деятельности отсутствуют. Регулярный прием препаратов быстро приводит к развитию физической и психической зависимости, сопровождается наращиванием доз. При хроническом употреблении препаратов данной группы наступают явления деградации личности — снижается круг интересов, больные становятся грубыми, эгоистичными, нарастают интеллектуально-мнестические нарушения. Абстинентный синдром характеризуется слезливостью, слабостью, ощущением озноба, появляется дрожание конечностей, насморк, чихание, кашель, слезотечение. Через 2—3-е суток после воздержания на фоне описанных признаков отмечается мышечная боль, сердцебиение, повышенное артериальное давление, подергивание мышц. В дальнейшем самочувствие остается тяжелым, отсутствует аппетит, наблюдается рвота, профузные, истощающие поносы. Больные готовы на любые поступки и противоправные действия для получения очередной дозы наркотика.

Кокаиномания. Кокаин и его производные относятся к местным обезболивающим средствам, часто применяются в медицине. Однако он оказывает влияние и на центральную нервную систему. При приеме кокаина выражен эйфорирующий эффект, отмечается болтливость, повышенная активность. Однако через 2—4 часа наступает вялость, пассивность, слабость, раздражительность, пониженное настроение, сердцебиение. Кокаин вводят подкожно, внутривенно, чаще вдыхают порошок. Абстинентный синдром выражен менее, чем при приеме опийных препаратов, однако деградация более глубокая. В последние годы получил распространение очищенный препарат кокаина “КРЭГ”, вызывающий очень быстрое привыкание. Довольно рано такие наркоманы становятся черствыми, конфликтными, мелочными, гневливыми. Они быстро дряхлеют, выглядят неопрятными, неряшливыми. При длительной наркотизации у них наблюдаются нерезко выраженные психические нарушения в виде зрительных галлюцинаций, видения мелких животных, ощущения ползания их под кожей, а также бредовые идеи ревности, преследования. Часто возникают кратковременные психотические эпизоды.

Гашишемания — один из самых распространенных видов наркоманий. Гашиш (индийская конопля, Канабис), известный также под названием марихуана, план, анаша. Обычный способ применения — курение в смеси с табаком, гашиш жуют и приготовляют из него напитки. Острая интоксикация сопровождается ощущением легкости, смешливости, приподнятости настроения, отдельными иллюзорными восприятиями. Фигуры приобретают причудливые формы, яркие окраски, обостренно воспринимаются звонки. Абстинентные явления выражены мало, привыкание развивается поздно. Однако курение гашиша нередко является лишь первым этапом формирования наркомании, и больные в дальнейшем переходят к более сильным наркотическим препаратам.

При длительном применении препарата возникает психическая зависимость к нему, физическая зависимость выражена значительно меньше. Вне приема препарата возникает слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость. Указанные особенности гашишной наркомании способствовали тому, что в странах Востока, где индийская конопля растет свободно, существует традиционное курение анаши, и у многих лиц констатируется привыкание к ней.

Психотические расстройства при этой форме наркомании крайне редки, и возникают они при присоединении злоупотребления наркотиками более сильного ряда.

Другие наркомании. К другим видам наркоманий относится применение стимуляторов психической деятельности (амфетаминов — фенамин, бензодрин). Среди них нашел распространение среди подростков в России самодельный препарат, изготовляемый из эфедрина (эфедрон). Зависимость от психостимуляторов возникает быстро, уже через 2-3 недели нерегулярного приема внутрь и через 3-5 недель внутривенных инъекций.

Кроме того, стали появляться случаи приемов галлюциногенов (диэтиламид лизергиновой кислоты — ЛСД, циклодол). Обычно галлюциногены с немедицинской целью используются эпизодически, и зависимость от них по сравнению с другими наркоманиями встречается относительно редко. Пристрастие формируется при регулярном употреблении и проявляется в первую очередь психической зависимостью. После более или менее длительного периода приема галлюциногенов отмечается переход на употребление других ПАВ (психоактивных веществ). Резкое прекращение регулярного употребления приводит к развитию абстинентных расстройств с тревогой, страхом, злобно – тоскливым настроением, мышечными и суставными болями. При употреблении больших доз галлюциногена развивается психоорганический синдром в виде нарушений памяти, внимания, сообразительности.

Токсикомании встречаются самые разнообразные, среди них наиболее распространены прием снотворных препаратов (барбитуратов), а также, особенно среди младших подростков, использование летучих растворителей (клей “Момент”, бензин, эфир). Последние при вдыхании вызывают отравление, которое сопровождается появлением ярких зрительных галлюцинаций (“мультики”). В результате длительного приема летучих растворителей быстро развивается деменция.

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы делириозной структуры, возникающие на 3-5 день после отнятия наркотика. Описаны и острые барбитуровые параноиды и галлюцинозы, также связанные с абстинентными состояниями.

§4 Судебно-психиатрическая оценка наркомании.

Социальная опасность больных наркоманиями в общих чертах соответствует опасности больных с алкогольными заболеваниями. Однако имеются некоторые особенности, связанные с тем, что, по мере возрастания влечения к наркотикам, растет противоправная деятельность, направленная на приобретение, хранение и торговлю наркотическими препаратами. При совершении других противоправных действий в мотивации общественно-опасного поведения также отражается зависимость и влечение к наркотическим препаратам.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с синдромом зависимости от ПВА не вызывает трудностей. Имеющиеся у них психические расстройства, как правило, не лишают их способности понимать значение своих действий и руководить ими. Такие лица обычно признаются вменяемыми. Исключение составляют больные, у которых наркологическое заболевание сочетается с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождаются выраженным слабоумием. Судебно-психиатрическая оценка и экспертное заключение в отношении лиц, страдающих наркоманией, строится по аналогии с экспертной оценкой больных алкоголизмом.

Тема 8. Умственная отсталость. Симуляция, диссимуляция, аггравация при психических расстройствах и ее виды.

§1 Распространенность и причины умственной отсталости.

Умственная отсталость (олигофрения) — группа психических расстройств, характеризующаяся общим недоразвитием всех сложных форм психической деятельности. При умственной отсталости (врожденной или приобретенной до трех лет) страда ют интеллект, мышление, восприятие, память, речь, двигательная и эмоционально-волевая сферы.

Понятие «умственная отсталость» — олигофрения (от греч. олиго — мало, френон — ум, разум, — малоумие) объединяет разные по происхождению формы психической патологии. К ним относят варианты умственной отсталости, связанные с повреждением мозга генетическими, органическими, интоксикационными и иными вредностями, а также формы, связанные с влиянием неблагоприятных социальных и культурных факторов: педагогическая запущенность, отрицательные соматические и психогенные влияния, дефекты зрения и слуха.

Происхождение умственной отсталости неоднозначно.

Случаи олигофрении, при которых установлено ее происхождение, обычно имеют в основе грубые нарушения развития плода. С одной стороны, это могут быть внутриутробные инфекции, например, инфекционная краснуха во время беременности может вызвать заболевание плода и последующее развитие умственной отсталости у ребенка. С другой — хромосомные нарушения, как при болезни Дауна, а также расстройства обмена веществ у плода (фенилпировиноградная олигофрения). У большинства пациентов с умственной отсталостью установить причину психического недоразвития не удается. Здесь возможно сочетание разных причин, в том числе влияние алкоголизма родителей.

Патология, которая действует на формирующийся организм, может привести к общей или частичной задержке его развития. Особенно это касается мозга. Любое патологическое воздействие на незрелый мозг чревато нарушениями психического развития ребенка. Глубина и клинические особенности олигофрении зависят от времени воздействия повреждающих факторов, характера и интенсивности болезненного процесса.

Главный признак умственной отсталости — тотальное недоразвитие всех форм психической деятельности: интеллекта, мышления, восприятия, памяти, речи, моторной и эмоционально волевой сферы.

Умственная отсталость распространена во всем мире, считается, что олигофренией страдают от 2 до 5% людей.

При диагностике умственной отсталости важное место занимает оценка степени развития интеллекта. Для оценки интеллектуального развития используется интеллектуальный коэффициент — IQ. Он исследуется с помощью специальных ранжированных психологических тестов, с учетом возраста обследуемого лица. Считается, что IQ = 70 является нижней границей интеллектуальной нормы. Кроме исследования интеллектуального коэффициента для диагностики умственной отсталости необходим анализ развития речи, словарного запаса, памяти, способности к обучению, особенностей поведения.

Зачастую уже внешний вид лица с олигофренией обращает на себя внимание. У них может быть неправильно развит череп, лицо амимичное, выражение лица тупое, рот полуоткрыт, движения неуклюжие, угловатые, плохо координированные.

При умственной отсталости характерно недоразвитие речи. Большинство из них начинают говорить после 3—4 лет. Речь долго, а иногда и до зрелости, остается смазанной, косноязычной. Запас слов бедный, построение фраз детское, нередко с нарушениями грамматических правил.

Такие больные отличаются недостаточностью как предпосылок интеллекта (внимание, память), так и способности к обобщениям, абстрактному мышлению, к самостоятельным суждениям и умозаключениям.

Внимание у них обычно нарушено, при психическом напряжении быстро устают и становятся неспособными продолжать беседу или какую-нибудь иную деятельность. Умственно отсталые лица испытывают значительные затруднения в обучении, им сложно приобретать опыт, новые знания и понятия. Запас знаний всегда ограничен. Вследствие затруднения усвоения отвлеченных понятий больные не улавливают их переносного смысла. Это хорошо иллюстрируется при обследовании, когда врач просит пациента с олигофренией дать толкование пословиц или метафор. Например, метафору «Каменное сердце» такой больной объясняет — «Наверное, это у статуи». Зачастую им трудно понять некоторые грамматические конструкции, например, уловить разницу в вопросе: отец брата и брат отца — это один человек или разные люди. У них слабо выражена склонность к фантазированию. Если они что-то придумывают, их выдумки отличаются бедностью, случайным и необдуманным содержанием.

Самое существенное нарушение психической деятельности лиц с умственной отсталостью — это недостаточность критического отношения к себе и ситуации, неспособность понять смысл своих поступков и предвидеть их последствия, что имеет большое значение при судебно-психиатрических экспертизах.

Эмоциональные переживания ограничены интересами, имеющими к ним непосредственное отношение. Чем сильнее выражена умственная отсталость, тем больше желаний, направленных на удовлетворение элементарных потребностей (утолить голод, избежать холода и т.д.). Они редко испытывают недовольство собой, сознание вины. Недоразвитие и несовершенство волевых функций проявляется в сочетании внушаемости, пассивной подчиняемоемости и упрямства.

Правонарушения при олигофрении нередко обусловлены неспособностью таких больных принять разумное решение в соответствии с изменившейся ситуацией. В таких условиях могут совершаться опасные действия. Например, один больной с интеллектуальной недостаточностью, желая согреться во время холодной и сырой погоды, развел костер внутри дома, что явилось причиной пожара. Возможно, что подобный пример описал А.П. Чехов в рассказе «Спать хочется», когда явно умственно отсталая нянька убила ребенка, который мешал ей спать.

От олигофрении (врожденного слабоумия) следует отличать приобретенное слабоумие – деменцию. Деменция (лат. Dementia — безумие) — приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. В отличие от умственной отсталости (олигофрении), слабоумия врождённого или приобретённого в младенчестве, представляющей собой недоразвитие психики, деменция — это распад психических функций, происходящий в результате поражений мозга, часто — в молодости в результате аддиктивного поведения (ощущаемая человеком навязчивая потребность в определённой деятельности интернет-зависимость, игромания, шопоголизм, психогенное переедание, фанатизм), а наиболее часто — в старости (сенильная деменция; от лат. Senilis — старческий, стариковский).

§2 Олигофрения, ее виды.

Различают три варианта умственной отсталости по степени глубины недоразвития психики:

• дебильность (лат. debilis — слабый, хилый) — IQ = 50—70;
• имбецильность (лат. imbecillus — слабый, незначитель ный) — IQ = 30—50;
• идиотия (греч. idioteia — невежественный) — IQ < 30.

Идиотия — наиболее тяжелая степень умственной отсталости. У больных с идиотией практически не развита речь, они не понимают обращения к ним других людей. Их речевой реакцией на раздражители являются крики, мычание. Они не могут самостоятельно передвигаться, сидят в одной и той же позе, раскачиваются из стороны в сторону, совершают однообразные движения. Они необучаемы, не усваивают навыки опрятности и самообслуживания. Пассивно-равнодушное настроение у них иногда сменяется вспышками ярости, обусловленными, как правило, чувством голода.

Имбецильность — при этом варианте умственной отсталости психические нарушения менее выражены, чем при идиотии. Больные способны произносить короткие фразы, они понимают несложную чужую речь, обнаруживают элементарные, но разнообразные реакции на внешние раздражители. Их можно научить навыкам элементарного самообслуживания, выполнению несложной, простой работы, не требующей какой-либо квалификации. Несмотря на косноязычие, могут употреблять до 200 слов. Некоторые могут обучаться во вспомогательной школе, усваивая лишь простейший счет, чтение по складам. Такие больные ориентируются в знакомой обстановке, но теряются в новой ситуации. Эмоциональные реакции их ограничены удовлетворением низших потребностей (голод, жажда, чувство холода и тепла).

У больных с имбецильностью иногда бывают эпизоды сексуального возбуждения, в этот период они могут совершить опасные действия, чаще изнасилование или акты эксгибиционизма.

Дебильность — легкая степень умственной отсталости. Среди всех умственно отсталых эта группа занимает более 85%. Глубина недоразвития психически при дебильности варьирует от степени, граничащей с имбецильностью, до самой легкой, стоящей на грани психической нормы.

В отличие от первых групп умственной отсталости при дебильности пациенты способны к обучению. Они нередко оказываются способными овладеть программой начальной школы, или, если они оказались несостоятельными к обучению в массовой школе, обучаются более или менее успешно во вспомогательной школе. Такие больные могут выполнять неквалифицированную работу. При умеренной и легкой дебильности они достаточно хорошо адаптируются к повседневным требованиям, выбирают посильные для себя виды деятельности и не нуждаются в помощи психиатра.

При глубоких степенях умственной отсталости опасные действия совершаются очень редко. Безусловно, такие больные невменяемы.

Опасные действия умственно отсталых в степени дебильности совершаются главным образом вследствие недостаточности критической оценки обстоятельств и собственных возможностей. Среди криминальных поступков преобладают кражи, угоны автомобилей. Агрессивные действия встречаются реже, и обычно случаются, если умственно отсталый субъект находится в состоянии опьянения. В силу повышенной внушаемости и подчиняемости, под влиянием других, интеллектуально более развитых субъектов умственно отсталые лица нередко участвуют в групповых криминалах, выполняя второстепенные или подчиненные роли.

§3 Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости.

Судебно-психиатрическая оценка обвиняемых с признака ми дебильности зависит от глубины интеллектуального дефекта и состояния критических способностей. При легкой дебильности пациентов обычно считают ответственными. При глубокой, приближающейся к имбецильности, — невменяемыми.

Умеренно выраженная дебильность в современных условиях нередко расценивается как состояние, позволяющее рекомендовать «ограниченную вменяемость» (ст. 22 УК РФ). При экспертной оценке олигофрений, кроме анализа выраженности интеллектуального дефицита, необходимо учитывать особенности эмоционально-волевой сферы. В случаях, когда определяются значительные нарушения волевых процессов с повышенной внушаемостью, подчиняемостью, неспособностью противостоять влиянию окружающих лиц, даже при легкой по степени интеллектуального дефекта дебильности предпочтительнее решение об ограниченной вменяемости или, значительно реже, о невменяемости.

Очевидно, что в случаях невменяемости такие больные направляются на принудительное лечение. Выбор вида принуди тельного лечения определяется в основном тяжестью совершенного опасного действия. Чаще всего назначается лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, поскольку в основном эти больные нуждаются в психо-коррекционных мероприятиях.

Нередко приходится проводить экспертизу потерпевшим, страдающим олигофренией. Это сложная процедура, при которой необходимо решить вопрос о возможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания. Поскольку больные олигофренией часто отличаются значительной внушаемостью, они могут давать показания под влиянием разных лиц. Поэтому следствие нередко предполагает, что показания носят характер оговора. В таких случаях необходимо тщательно исследовать пациента и обосновать способность или неспособность правильно оценивать обстановку криминального происшествия, адекватность ориентировки субъекта в жизненных вопросах и т.д. В основном это по терпевшие по сексуальным делам, поэтому следует выяснять их ориентированность в вопросах взаимоотношения полов. Достаточно часто эксперты-психиатры выносят заключение о способности лиц с легкой дебильностью участвовать в процессуальных действиях в качестве потерпевшего.

В гражданском процессе экспертиза лиц с умственной отсталостью назначается редко, в основном если требуется учреждение опеки при тяжелых степенях олигофрении.

§4 Симуляция, диссимуляция, аггравация при психических расстройствах и ее виды.

Симуляция — это преднамеренное изображение психического или соматического заболевания у себя в неблагоприятных для субъекта условиях. Такими условиями могут быть привлечение к уголовной ответственности; осуждение к лишению свободы или отбывание наказания; призыв на военную службу; прерывание в армии с риском оказаться в особой опасности. Часто причиной симулирования бывает стремление получить наркотические средства. В некоторых случаях прибегают к симуляции, чтобы получить социальную поддержку, полагающуюся больным людям, или добиться незаконной инвалидности и пенсии.

Судебные психиатры сталкиваются с преднамеренным изображением психических расстройств лицами, которые привлекаются к уголовной ответственности, или осужденными с целью избежать наказания. У симулянтов обычно имеются определенные предпосылки — антисоциальные тенденции, отсутствие чувства вины, а также такие черты, как эгоцентризм, лживость, самоуверенность, упрямство. У них нередко встречаются признаки психической дисгармонии, неполноценности или дефекта. Вопреки распространенному мнению симуляция встречается относительно редко.

Чаще всего симулируют подследственные и рецидивисты, совершившие преступления против собственности в молодом и зрелом возрасте (от 21 до 45 лет). Чистая симуляция наблюдается не более, чем в 2% случаев; в остальных речь идет о симуляции, возникающей на патологической почве.

Имитация психической болезни требует определенных артистических способностей, недюжинного терпения и элементарных знаний о проявлениях заболевания. Далеко не всегда эти необходимые элементы для игры в больного присутствуют у человека. Вместе с тем известно, что некоторые будущие симулянты проходят специальное «обучение»: неоднократно к психиатрам попадали «инструкции» по симулированию, которые имеют хождение в местах заключения, причем составлены они весьма грамотно. Иногда в них содержатся целые страницы высказываний, по-видимому, записанные со слов настоящих психически больных, их рекомендуют заучивать и произносить перед врачами во время экспертизы. Содержат они и советы по поведению в период обследования и другие сведения. Однако использование таких инструкций требует большого напряжения психических сил пациента, постоянного внимания, чтобы не сбиться, не напутать.

В целом, симулятивное поведение — это сложная работа для пациента, обычно довольно легко разоблачаемая психиатрами. Основной причиной, препятствующей успешной имитации психической болезни, является то, что, как правило, симулируется не заболевание в целом, с закономерностями его течения, взаимозависимостью и сочетанием симптомов, а какое-то наиболее яркое проявление, один признак, который, с точки зрения симулянта, является безусловным симптомом психического расстройства.

Большинство симулирующих субъектов, какую бы систему они ни избрали, сознательно или полуосознанно руководствуются в своем поведении несколькими психологическими установками.

Во-первых, они «подправляют» свой анамнез, утаивают, замалчивают компрометирующие факты, суеверно избегают в чем- либо себя обвинять, отрицают, преуменьшают или оправдывают свое правонарушение.

Во-вторых, они заинтересованы в наибольшей информативности для эксперта своей правдоподобности поэтому вынуждены обращать на нее внимание врача, подчеркивать ее, повторять, навязывать, опасаясь «просмотра», т.е. проявляют активность. По этой же причине они отбирают обычно симптоматику, делая акцент на внешне «эффектных» состояниях (бред, галлюцинации, пантомимические расстройства, нелепое поведение).

В-третьих, симулянты стараются добиться наибольшей убедительности в предъявлении «болезни», поэтому демонстрируют смену симптомов. При этом они нередко заимствуют некоторые проявления у психически больных, которые находятся в отделении одновременно с симулирующим. Отмечается нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертом своих заявлений, намеренное игнорирование их нелепости или «логическое» их объяснение, общение с душевнобольными и другими «советчиками».

Наконец, большинство симулирующих, истощаясь в ходе длительной симуляции, заботятся об экономии сил; поэтому временами позволяют себе расслабиться, «выйти из роли», отдохнуть.

Эти данные об особенностях поведения симулирующих субъектов позволяют рекомендовать в качестве основного способа распознавания симуляции тщательное круглосуточное наблюдение в стационарных условиях.

Среди вариантов симуляции выделяют превентивную, предшествующую симуляцию. Иногда ее применение затрудняет истинную диагностику психического состояния лица в период экспертизы и запутывает экспертов. Речь идет об обращении к психиатрам будущих обвиняемых иногда задолго до совершенного деяния или тогда, когда возникает опасность возбуждения уголовного дела. Такие люди посещают специалистов, обращаются в психоневрологический диспансер, иногда даже госпитализируются в психиатрические больницы с неопределенными жалобами на вялость, нежелание что-либо делать, плохой сон, снижение настроения. Если такие субъекты помещаются в психиатрическую больницу, они изображают нежелание общаться с врачами, угнетенное настроение, иногда сообщают о галлюцинациях, страхах. Подобные высказывания, особенно при кратковременном пребывании в больнице, поведение, сопровождающее их жалобы, а также соответствующие рассказы родственников вводят в заблуждение врачей. В результате может быть поставлен диагноз психического заболевания. Надо подчеркнуть, что такие пациенты и их близкие не сообщают об угрозе уголовного преследования. Обращение к психиатру выглядит добровольным стремлением избавиться от не приятных переживаний, ощущений.

Метасимуляция — сознательное использование жалоб и переживаний, перенесенного прежде субъектом психотического расстройства. Высказывания пациента клинически правдоподобны, поскольку они отражают содержание имевшихся ранее у него болезненных переживаний и ощущений. Очень часто метасимулятивные проявления имитируют перенесенный больным алкогольный или реактивный психоз. Дифференциальный диагноз метасимуляции от реального болезненного расстройства сложен, однако тщательное наблюдение в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы позволяет отличить поведение симулирующего субъекта.

Сюрсимуляция (сверхсимуляция) заключается в том, что психически больной предъявляет жалобы и рисунок поведения, соответствующий, его представлениям об иной психической болезни. Он старается быть «сверхбольным». Зачастую эти про явления сопровождаются отрицанием имеющихся у него симптомов психического расстройства, т.е. с признаками диссимуляции. Например, больные шизофренией жалуются на судорожные припадки, пытаются их имитировать, активно предъявляют нелепые признаки глубокой деменции, карикатурно изображают поведение слабоумного.

Чаще симуляции в условиях судебно-психиатрической клиники встречается аггравация психических расстройств, для которой характерно сознательное усиление имеющихся нарушений и утрированное предъявление существующих симптомов. Иногда больные эпилепсией указывают на учащение припадков, которое объективно не подтверждается, либо лица с умственной отсталостью демонстрируют крайнюю интеллектуальную несостоятельность, хотя прежде они были достаточно адаптированными и т.д.

Краткий словарь судебно - психиатрических терминов и понятий.

Абсанс — это кратковременная (продолжающаяся доли секунды, несколько секунд) потеря или угнетение сознания с последующей утратой памяти на события, предшествующие расстройству сознания.

Абстиненция (воздержание) — (син. Абстинентный синдром, синдром похмелья) — это состояние, возникающее в результате прекращения приема или введения веществ, вызывающих токсикоманическую зависимость. А. характеризуется психическими, соматическими и неврологическими расстройствами

Абстракция (отвлечение, абстрагирование) — это психический процесс; мысленное отвлечение от некоторых сторон, свойств, связей предметов и явлений действительности.

Абулия (нерешительность) — отсутствие стремлений, побуждений к любой деятельности, утрата желаний, полная безучастность патологическое безволие, прекращение общения.

Автоматизм (самодействующий, самопроизвольный) — это способность органов, систем органов, отдельных клеток или тканей к ритмической деятельности вне очевидной связи с внешними побудительными причинами.

Автоматизм амбулаторный — это помрачение сознания без бреда, галлюцинаций или аффективных расстройств, проявляющееся длительным непроизвольным блужданием с упорядоченным поведением, выполнением сложных действий и последующей потерей памяти.

Автоматизм психический (син. синдром Кандинского-Клерамбо) — это сложное психическое состояние, заключающееся в сочетании бреда (чаще всего преследования и воздействия) с псевдогаллюцинациями и ощущением отчужденности, при котором больной ощущает собственные психические процессы (мыслительные, моторные, сенсорные) как навязанные извне в результате постороннего воздействия.

Аггравация (ухудшать, отягощать) — это сознательное преувеличение больным тяжести симптомов имеющегося заболевания (болезненных нарушений).

Агнозия (отрицание знаний) — это нарушение процессов узнавания предметов и явлений при сохранности сознания и функций органов чувств. Л различают зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную и др.

Аграфия — это потеря способности писать.

Агрессивность (приступ, нападение) — это болезненное стремление к нападению, насильственным действиям и нанесению физического или морального вреда окружающим. А. возникает как черта характера, результат воспитания, симптом психических расстройств.

Адаптация (приспособление) — это процесс приспособления организма, популяции или др. биологической системы к изменившимся условиям существования (функционирования). Различают А. физиологическую, социально-психологическую, профессиональную и др.

Адинамия (бессилие) — это уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма или органа.

Акинезия (неподвижность) — это неспособность к движению, прекращение произвольных движений.

Активность — это целенаправленная деятельность человека в процессе взаимодействия с окружающей средой по изменению своего психологического облика или окружающего мира, совершенствование своей личности.

Алкоголизм — это название группы экзогенного прогредиентного заболевания, входящих в группу психоактивных веществ, которое возникает вследствие систематического и неумеренного употребление спиртных напитков или их суррогатов в дозах, вызывающих влечение, психическую и физическую зависимость, развитие абстиненции при прекращении приема, а также деградацию, но не включенные Минздравом России список наркотических веществ. Особенностью А. является то, что у некоторых лиц спиртосодержащие вещества вызывают привлекательное психическое состояние, а при систематическом — зависимость. А. — социальной точки зрения, неумеренное потребление спиртных напитков оказывающих вредное воздействие на организм человека, трудовую деятельность и на общество в целом; А. — с медицинской точки зрения и является стадийным хроническим токсикоманическим заболеванием.

Алкогольные психозы — это металкогольные психозы, сложные по структуре, возникающие у больных хроническим алкоголизмом во 2 – й или 3-й стадии заболевания, при нарушении метаболизма, тяжелом абстинентом состояния и интоксикационном поражении нервных клеток головного мозга и внутренних органов, в результате многолетнего злоупотребления спиртными напитками или их суррогатами.

Амбивалентность (двойственность действий) — это одновременное возникновение антагонистических (противоположных) тенденций в психической деятельности и сфере эмоциональных отношений, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения (напр., радости и печали, любви и ненависти, смеха и слез).

Амбициозность — это самолюбие доходящее до спесивости и чванства.

Аменция (безумие) — это форма помрачения сознания с преобладанием растерянности, затруднения в целости восприятия, бессвязности мышления, речи и движений.

Амнезия (нарушение воспоминания) — это форма нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания, отсутствие воспоминаний о событиях и переживаниях определенного периода.

Амнезия антероградная (лат. после) — это форма потеря памяти на события, происшедшие непосредственно по окончании острого расстройства сознания или болезненного психического состояния после черепно-мозговой травмы.

Амнезия антероретроградная (лат. — прежде; лат. — после) — это форма потеря памяти на события, предшествовавшие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию, и события, последовавшие за ним.

Амнезия ретроградная (лат. прежде) — это форма потери памяти на события, предшествовавшие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию.

Амнезия фиксационная — это потеря способности запоминать текущие события.

Амнестический синдром (син. Корсаковский синдром) — это резкое расстройство запоминания текущих событий и ориентировки с наличием конфабуляций или псевдореминисценций.

Анамнез (воспоминание) — это совокупность сведений, получаемых врачом о прошлой жизни (заболеваниях) больного (подэкспертного), его «медицинская биография» о перенесенных заболеваниях, травмах, обследованиях

Анорексия (отсутствие аппетита) — это упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием, кахексией и другими симптомами длительного по времени голодания при наличии физиологической потребности в питании.

Апатия (бесчувственность) — это психическое состояние, вызванное утомлением, тяжелыми переживаниями или заболеванием, проявляющееся потерей интереса и безразличием к себе и окружающим. А. может переходить в свойство личности — апатичность.

Астения (бессилие, слабость) — это состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, истощаемостью, эмоциональной неустойчивостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, гиперстезией, слезливостью, вегетативными нарушениями, расстройствами сна и утратой способности к продолжительному умственному или физическому напряжению.

Аура — это внезапно возникающее непроизвольное кратковременное (доли секунды, несколько секунд) расстройство сознания, сопровождающееся своеобразным ощущением, психическим переживанием или движением, непосредственно предшествующее эпилептическому припадку. Различают А. вегетативную, двигательную, психическую.

Аутизм (погружение в себя) — это патологическая замкнутость, потеря контакта с действительностью, утрата интереса к общению, отгороженность от внешнего мира, уход в мир собственных переживаний.

Аутоинтоксикация — это самоотравление продуктами обмена организма (напр., гормонами, при беременности и т.д.).

Афазия (отрицание речи) — это нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей.

Аффект (переживание) — это кратковременная, но довольно сильная, положительная или отрицательная эмоция, связанная с изменением важных для личности жизненных обстоятельств, сопровождаемая резко выраженными двигательными и соматовегетативными проявлениями, возникшая в ответ на воздействие внутренних или внешних факторов. А. может быть патологический (в судебной психиатрии), физиологический и кумулятивный (в судебной психологии).

Аффект классический (физиологический) — это состояние внезапно возникшего сильного душевного волнения (эмоциональная реакция) в ответ на личностно значимый раздражитель (насилие, издевательство, оскорбление, противоправные или моральные действия окружающих и т.д.), которое сопровождается эмоциональным взрывом с резкими вегетативными проявлениями, но не психотическими (как при патологическом аффекте) изменениями психической деятельности. Фазы А.к./ф.:

• предаффективная реакция — наступает у обвиняемого в ответ противоправные действия потерпевшего, при остро возникшем «ощущении субъективной безвыходности» из сложившейся ситуации и одновременно «сильной потребности действовать», когда такая ответная реакция созрела «субъективно внезапно» и «субъективно неожиданно» и проявляется в вегетатике и мимике;

• аффективного взрыва — характеризуется частичным сужением сознания (с фрагментарностью восприятия и доминированием значимых для конкретной личности переживаний) и нарушением регуляции деятельности (снижением контроля, утратой опосредованных действий, вплоть до двигательной стереотипии), и проявляется в виде бурного эмоционального разряда, который сопровождается внешними проявлениями в высказываниях, поведении и действиях;

• постаффективная реакция — наступление слабости и апатии, которые проявляются как резко выраженная психическая и физическая астения.

Аффект кумулятивный — это состояние постепенно нарастающего психического напряжения, вызванного постоянной психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с систематическим противоправным или моральным поведением окружающих, при котором его тяжесть и длительность (от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет) обусловили кумуляцию эмоционального напряжения в виде его накопления и реакцию по типу «последней капли», после которого следует эмоциональный взрыв с вегетативными и двигательными проявлениями, однако не достигающими психотических нарушений как при патологическом аффекте. Чаще всего А. к. возникают у возбудимых личностей, но с компенсаторным самоконтролем, и тормозимых с доминированием «отказных реакций». Фазы А.к.:

• первая фаза — постепенное нарастание остроты индивидуально психологических особенностей обвиняемого (несдержанность, агрессивность, неуравновешенность, прямолинейность, правдоискательство, амбициозность, ущербность и др.)

• вторая и третья фаза — принципиально клинически ни чем от классического аффекта не отличаются.

Аффект патологический — это кратковременное психотическое расстройство с помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными нарушениями, невозможностью понять и осмыслить происходящее, неадекватным поведением, возникшим в ответ на интенсивную психическую травму с последующей концентрацией сознания на травмирующих переживаниях и бурным и энергичным аффективным разрядом, за которым следуют вегетативные расстройства, тяжелая психическая и физическая астения, доходящая до прострации (общая расслабленность, неспособность к активным действиям, сон, частичная или полная амнезия). Фазы А.п.:

• предаффективная — интенсивный и внезапный раздражитель, ощущение безвыходности, необычная потребность действовать, нарушение вегетатики (бледность или покраснение, потливость и т.д.);

• аффективного взрыва — непосредственно аффективный разряд с помрачением сознания, искажением восприятия, нарушением ориентировки, бредовыми и галлюцинаторными образованьями, невозможностью регуляции деятельности, отсутствие критики и воли, беспорядочной двигательной реакцией (агрессией, яростью, буйством, вандализмом и т.д.) неадекватное поведение, неситуационные высказывания;

• постаффективная — состояние прострации в виде трудности в понимании и осмысливании произошедшего, неспособность к активным действиям, тяжелая психическая и физическая астения, безразличие к содеянному, опустошенность, сон, аффектогенная амнезия.

Аффективная разрядка — это ощущение облегчения, иногда опустошенности, наступающее в результате вызванных аффектом действий.

Аффективная тупость — это психическое расстройство, характеризующееся слабостью эмоциональных реакций и контактов, оскудением чувств, эмоциональной холодностью, переходящее в полное равнодушие и безучастность.

Аффективное состояние — это длительное и глубокое эмоциональное переживание, имеющее для личности индивидуальное значение.

Барбитуромания — это форма токсикомании, связанная с пристрастием к частому приему больших доз барбитуратов и развитию хронической интоксикации

Барбитураты — это производные барбитуровой кислоты.

Безусловный рефлекс — это врожденное инстинктивное реагирование на стимул (понятие из рефлекторной теории психики И.М. Бехтерева — И.П. Павлова).

Белая горячка (алкогольный делирий) — это наиболее часто встречающаяся форма острого алкогольного психоза, протекающего в виде делирия (сопровождающегося аффектом страха, расстройством сознания, зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением и соматоневрологическими нарушениями (атаксией, потливостью, тахикардией, колебаниями артериального давления, мышечной гипотонией, гиперрефлексией, субфебрильной температурой, а также расстройством водно-солевого обмена).

Беседа — один из основных методов психиатрии и психологии, предусматривающий прямое или косвенное получение сведений от исследуемого лица путем речевого общения с ним о его жизни или трудовой деятельности и т.д., в которых объективизируются свойственные ему психические явления. Виды Б. — сбор субъективного анамнеза, интервью, вопросники и психологические анкеты.

Бессвязносность мышления (инкогеренция) — это утрата способности к образованию ассоциативных связей, соединению восприятия, представлений, понятий, отражению действительности в ее связях и отношениях. Б.м. — это потеря способности к элементарным обобщениям, анализу и синтезу.

Бессознательное — это совокупность психических процессов и состояний, не представленных в сознании человека и обозначающих неосознаваемую психическую деятельность, которая согласно концепции 3. Фрейда, является источником мотиваций и побуждений его деятельности («моего сверх -ЭГО»).

Болезни психические (психические расстройства) — это болезни, обусловленные преимущественно патологией головного мозга, проявляющиеся нарушением психической деятельности. К П.б. относятся как грубые расстройства отражения реального мира с нарушением поведения (психозы), так и легкие изменения психической деятельности (неврозы, психопатии и др.).

Большой эпилептический припадок — это припадок, протекающий довольно кратковременно с потерей сознания и падением, нередко непроизвольным мочеиспусканием и актом дефекацией, прикусыванием языка, тоническими судорогами, переходящими в клонические, и сменяющийся комой, заканчивающейся сопором и глубоким сном.

Бред — это расстройство мышления в результате психического заболевания. Б. совокупность ложных идей, суждений, не соответствующим действительности, полностью овладевающим сознанием и не поддающимся коррекции при разубеждении и разъяснении. Б. выделяют: преследования, величия, самообвинения, реформаторства, изобретательства, сутяжный, воздействия, эротический, ипо-хондрический, ущерба, отношения, отравления и т.д.

Булимия (кинорексия) — это чрезмерное (болезненное) повышение аппетита.

Вербигерация — это монотонное, бессмысленное повторение одних и тех же слов или фраз.

Виды мышления — при котором различают: словесно-логическое, наглядно-образное и наглядно-действенное; теоретическое и эмпирическое; логическое и интуитивное; реалистическое и аутистичное.

Виды памяти — при котором различают: вербальную, образную, двигательную и эмоциональную; зрительную, слуховую и осязательную; кратковременную и долговременную. Выделяют также: непроизвольное и произвольное, а также опосредованное и непосредственное запоминание

Виды судебно-психиатрической экспертизы (по процессуальному положению)

— это экспертиза обвиняемых (подозреваемых) для определения их психического состояния и способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими во время инкриминируемого деяния и ко времени производства по делу;

— это экспертиза свидетелей и потерпевших для определения их психического состояния и решения вопроса об их процессуальной способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правдивые показания;

— это экспертиза в гражданском процессе по определению дееспособности-недееспособности на будущее, когда определяется перспективная возможность испытуемого психически больного и здорового понимать значение своих действий и руководить ими, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их, пользоваться гражданскими правами.

— это экспертиза истцов и ответчиков в гражданском судопроизводстве и лиц, в отношении которых решается вопрос об их дееспособности для определения их психического состояния и способности понимать значение своих действий или руководить ими в определенный период времени (например, при совершении сделки, составлении дарственной или завещания);

— это экспертиза процессуальной дееспособности лиц, привлекаемых к уголовной или гражданской ответственности для решения вопроса о наличии у них психических недостатков, препятствующих самостоятельному осуществлению своего права на защиту или восстановление дееспособности.

Вменяемость (юридический термин) — это способность лица в силу присущих ему определенных психических качеств (признаков) во время инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и сознательно руководить ими, нести уголовную ответственность в случае совершения правонарушения. В. является предпосылкой виновности в совершении преступления.

Внимание — это форма психической деятельности, направленной и сосредоточенной в данный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте (предмете, событии, образе, рассуждении) а одновременным отключение от посторонних раздражителей. В. может быть активным и пассивным, избирательным и направленным, произвольным и непроизвольным, переключаемым и непереключаемым, устойчивым и неустойчивым и т.д.

Внимательность — это свойство личности, в основе которого лежит внимательность.

Внушаемость — это свойство личности, проявляющееся в повышенной восприимчивости к психическому воздействию со сторон другого лица (группы лиц).

Внушение (суггестия) — это целенаправленный процесс вербально и невербального воздействия на человека, воспринимаемое им пассивно, без размышления и критической оценки с целью создать у не определенное состояние или побуждение к определенным действия

В. может быть словесным, зрительным, гипнотическим, прямое и непрямое.

Возбуждение — это выраженное усиление психической и двигательной активности (ответная реакция живой ткани), возникшее в связи с внутренними или внешними мотивами, и нередко несоразмерно стимулам, их вызвавшим. В. может быть импульсивным, империческим, психическим, двигательным, гебефреническим, галлюцинаторным, аментивным, кататоническим, маниакальным и т.д.

Возрастные кризы — это биологические кризы, связанные с резким усилением или ухудшением психического состояния вследствие острых искажений гормонального обмена (у подростков или стариков) с соответствующей возрасту психопатологической клиникой. В.к. — классифицируют пубертатные кризы и инволюционные кризы.

Волевые особенности — это свойство личности, зависящее от типичных особенностей протекания свойственных ей волевых действий.

Волевое усилие — это особое состояние психического напряжения, мобилизующие физические и психические силы человека на выполнение поставленной задачи. Этапы в.у.: 1-й — подготовительный (осознается цель, задачи, пути и средства их достижения, оцениваются мыслительные возможности, в том числе и борьба мотивов; 2-й — исполнительный (выполнение принятого решения в форме внешнего воздействия или, наоборот, в форме воздержания от внешнего действия); 3-й этап — заключительный (полученный результат и его проверка).

Воля — это одно из специфических свойств психики человека, проявляющееся в сознательном и целенаправленно управление человеком своей деятельности, в реализации которой требуется преодоление трудностей и препятствий, носящий внешний и внутренний характер. В. имеет стадии: возникновение потребности, осознание потребности, решение по ее удовлетворению, борьба мотивов, выбор потребности, запланированное действие.

Воображение — это психический процесс, позволяющий представить результат труда до его начала, тем самым ориентируя человека в процессе деятельности на определенную цель. В. позволяет представить результаты труда до его начала, тем самым ориентируя человека на определенный процесс его деятельности.

Восприятие — это психический процесс, отражающий в сознании человека объективный мир, связанный с пониманием целостности отраженного феномена, т.е. реальной действительности, предметов и явлений, непосредственно воздействующих на органы чувств (слух, зрение, обоняние, и т.д.) в виде субъективных образов.

Воспроизведение — это возникновение в сознании образа какого- либо объекта, воспринимавшегося ранее и отсутствующего в данный момент, а также прежних переживаний, мыслей и т.д.

Впечатление — это психическое явление, свойственное человеку, в структуре которого нечеткое восприятие, усиленное его эмоциональной окраской, в силу чего оно доминирует над сознанием.

Восстановление дееспособности (отмена недееспособности) — это психическое состояние психически больного, у которого СПЭК (ч. 2 ст. 286 ГПК РФ) диагностируют ремиссию, т.е. тогда, когда у такого лица отпали основания, в силу которых он ранее признан недееспособным (ч. 3 ст. 29 ГК РФ).

Впечатлительность — это свойство личности, выражающееся в доминирования впечатлений над познавательной функцией восприятия окружающего мира и, в частности, межличностных отношений.

Врачебная тайна — это совокупность сведений охраняемых законом о болезни, интимной и семейной жизни, ставших известными медицинским работникам при выполнении ими своих профессиональных обязанностей и не подлежащих разглашению.

Временные психические расстройства — это большая группа острых и преходящих, длящихся непродолжительное время, психотических нарушений (с помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными образованьями при котором подозреваемый или обвиняемый во время инкриминируемого деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность содеянного либо руководить своими действиями. В.п.р. — один из медицинских признаков невменяемости (напр., патологическое опьянение, сумеречное помрачение сознании, не являющегося симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект). В.п.р. — непродолжительные по времени, острые психотические расстройства, заканчивающееся выздоровлением.

Вспоминание — это психический процесс: повторное произвольное или непроизвольное возникновение знакомых по прошлому опыту представлений, мыслей, чувств в форме воспроизведения или узнавания.

Высшая нервная деятельность — это интегративная деятельность головного мозга, обеспечивающая индивидуальное поведенческое приспособление человека к постоянно изменяющимся условиям внешней среды.

Галлюцинации (видение) — это психическое расстройство в виде ложного (мнимого) восприятия, непроизвольно возникающего нереального объекта в виде ощущений, видений, голосов, звуков, запахов и т.д. и приобретающего характер объективности. Выделяют (по органам чувств) Г. слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, императивные и др. Г. могут быть истинные (искажается объект) и ложные (виртуальный объект).

Галлюциноз — это психопатологическое состояние, характеризующееся обильными галлюцинациями (чаще слуховыми, зрительными, тактильными), которые могут сопровождаться бредом.

Гебефрения — это форма шизофрении с преобладанием гебефренического синдрома, возникающая в юношеском возрасте, характеризующаяся аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими расстройствами и манерно-дурашливым (нелепым) поведением с быстрым развитием слабоумия.

Гебоид — это лицо, у которого в поведении преобладают низшие влечения и социальная дезадаптация (воровство, сексуальные эксцессы, злоупотребление алкоголем или наркотиками, бродяжничество и ДР-)- Г. чаще диагностируют при шизофрении, психопатии, признаках психической незрелости в пубертатном и юношеском возрастах.

Гипербулия — это повышение волевой активности в виде усиления побуждений, повышенной деятельности, инициативности, говорливости, подвижности, порывистости.

Гиперестезия (повышенная чувствительность) — это повышенная восприимчивость к обычным внешним раздражителям, нейтральным в нормальном состоянии. Г. — легкая психическая ранимость с повышенной впечатлительностью.

Гиперкинезия — это непроизвольное двигательное возбуждение, лишенное смыслового и физиологического значения.

Гипертимия — это повышенное радостное настроение, сопровождающееся усилением двигательной и психической активности.

Гипертоническая болезнь — это хроническое сосудистое заболевание с повышенным артериальным давлением в органах и системах человека, часто с сопутствующим мозговым атеросклерозом, соматоневрологическими изменениями, а в запущенных случаях и с психическими расстройствами.

Гипобулия (снижение воли) — это понижение волевой активности в виде бедности побуждений, вялости, бездеятельности. Для Г. характерны скудная, лишенная выразительности речь, ослабленное внимание, обедненное мышление снижение двигательной активности, ограничение общения.

Гипокинезия — это длительное угнетение, сопровождающееся обеднением и замедлением движений.

Гипотимия (депрессия) — это угнетенное настроение в виде уныния, тоски, печали с неопределенным чувством грозящего несчастья, сопровождающееся стеснением и тяжестью в области сердца, груди, во всем теле (витальная тоска).

Гипостезия (пониженная чувствительность) — это понижение восприимчивости к внешним раздражителям.

Гнев — это состояние бурного аффекта, которое быстро наступает и быстро проходит. Г. сопровождается двигательным возбуждением с агрессивно-разрушительными тенденциями и нередко с вегетативными нарушениями.

Горе — это астеническая эмоция, вызванная трагическими причинами.

Гражданская процессуальная дееспособность — это способность субъектов гражданского процесса участвовать по состоянию психического здоровья в судебных мероприятиях (заседаниях). Г.п.д. — может быть сохранена, ограничена, исключена.

Двойная ориентировка — это болезненная убежденность человека в том, то он одновременно находится в двух местах (напр., в больнице и тюрьме, что его окружают больные и в тоже время подосланные враги и т.п.).

Дебильность (слабый, неспособный) — это легкая степень олигофрении, характеризующаяся врожденной примитивностью суждении, умозаключений и поведения, недостаточной дифференциацией эмоций, а также сниженной социально-бытовой адаптацией, в том числе и ограниченной возможностью обучения.

Девиантное поведение — это проблемное поведение в виде отдельных поступков или системы поступков, противоречащих принятым в обществе правовым и нравственным нормам.

Деградация алкогольная — это деградация личности при хроническом алкоголизме, сопровождающаяся грубыми соматоневрологическими, аффективными и психопатоподобными изменениями, утратой трудоспособности и ранее занимаемого социального положения в обществе.

Деградация личности — это утрата личностью присущих ей ранее свойств с обеднением всех ее способностей (чувств, суждений, дарований, активности и др.). Как правило, Д.л. является следствием психического заболевания, одним из основных проявлений психического дефекта.

Деградация психическая (перерождение психики) — это общее название отклонений психики от нормального состояния, обусловленных неблагоприятными наследственными и внешними факторами.

Дееспособность (юридический термин — ст. 21 ГК РФ) — это способность лица своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. Д. может быть как психически здоровый, так и психически больной, находящийся в состоянии ремиссии.

Дезадаптация — это нарушение процесса приспособления организма человека к условиям и требованиям окружающей среды, обусловленное в основном психологическими проблемами.

Дезинтеграция — это разобщение отдельных психических процессов с нарушением целостности психической деятельности.

Дезориентировка — это неспособность человека ориентироваться в окружающей обстановке, во времени, в пространстве, в собственной личности.

Декомпенсация (прекращение, удаление, устранение) — это недостаточность или срыв механизма восстановления функциональных нарушений и структурных дефектов организма. Д. в психиатрии — обозначение отрицательной динамики (рецидива, атаки, приступа) психического заболевания (состояния).

Деликт — проступок, действие, правонарушение.

Делирий (делириозный синдром) — это вид галлюцинаторного помрачения сознания, характеризующийся ложной ориентировкой в окружающем, с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий, сопровождаемый образным бредом и двигательным возбуждением.

Деменция (безумие) — это приобретенное прогрессирующее слабоумие, возникающее как последствие психической болезни в виде ослабления психической продуктивности, памяти, интеллекта. Д. чаще возникает при инволюционных процессах, объемных опухолях, заболеваниях и травмах головного мозга.

Деперсонализация — это психопатологическое нарушение самосознания с чувством утраты (отчуждения) собственного «Я», искаженное восприятие самого себя, осознаваемое и болезненно переживаемое самой личностью.

Депрессия (депрессивный синдром) — это психопатологическое расстройство самосознания с чувством отчуждения, состояние, которое характеризующееся подавленным, угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательной заторможенностью и разнообразными соматическими нарушениями (потерей аппетита, похуданием, запорами, изменением ритма сердечной деятельности и т.п.).

Дереализация — это расстройство психической деятельности, выражающееся в тягостном чувстве искаженности, нереальности, чуждости окружающего мира в целом или его отдельных предметов, явлений. Д. может быть двигательная (у осужденных в маломестной камере), социальная (утрата межличностных связей у пожилых, вдовство, пенсионеры, тяжело больные и т.д.) и др.

Дефект психический (недостаток) — это (в основном) прогредиентное изменение личности, характеризующиеся обеднением, упрощением, видоизменением преимущественно высших ее корковых свойств (памяти, мышления, интеллекта и т.д.), утратой прежних возможностей в различных сферах личности: эмоциональной (упрощение), волевой (слабеют волевые и критические способности), двигательной (адинамии) и др. вплоть до слабоумия, возникающие в связи с хроническими психическими расстройствами (болезненными состояниями) и прогрессирующими инволюционными (старческими) нарушениями. Д.п. — может быть также и постоянным при врожденном слабоумии (олигофрении), психопатии и в др. случаях.

Джексоновский припадок — это фокальный эпилептический припадок коркового происхождения с потерей сознания, при котором судорош ограничиваются определенной группой мышц в одной половине туловища, только в отдельных случаях наблюдают генерализацию припадка.

Дипсомания — это истинный запой в виде непреодолимого приступообразного влечения к пьянству. Д. возникает периодически, в промежутках между приступами запоя потребность в алкоголе отсутствует.

Дисмнезия — это расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения слов, названия предметов и вещей.

Диссимумция — это преднамеренное утаивание психически больным действительно имеющихся симптомов (признаков) психической болезни или его отдельных симптомов с целью введения окружающих (врачей) в заблуждение относительно истинного психического состояния по меркантильным или болезненным мотивам. Д. может быть умышленная (утаивание в следствии установочного поведения) и патологическая (направленная на реализацию бредовой идей, которую психически больной скрывает по болезненным причинам).

Дисфория (раздражение, досада) — это приступы мрачного, тоскливо-злобного, угрюмо-недовольного настроения, сочетающегося с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, взрывчатостью, агрессивностью, нередко страхами. Д. часто констатируют при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Дромомания — это периодически возникающее болезненное импульсивное влечение к перемене мест, бродяжничеству, бесцельному скитанию и время провождению.

Единство личности, сознания и деятельности — принцип психологии, согласно которому личность как носитель сознания вместе с ним проявляется и формируется в деятельность.

Желание — это форма мотивации, усиленная потребность.

Забывание — это свойство памяти, заключающееся в потере возможности воспроизведение ранее запомненного. 3. нередко снижает продуктивность памяти или приводит к иллюзиям.

Задача — это цель, поставленная в конкретные условия.

Задачи судебной психиатрии — это:

а) В уголовном процессе

• дача экспертного заключения о психическом состоянии, поведении и невменяемости подозреваемого (обвиняемого) за деяние совершенное в прошлом;

• дача рекомендации о принудительных мерах медицинского ха рактера психически больным подозреваемым (обвиняемым) для компенсации болезненных расстройств психики и предупреждения повторных общественно опасных деяний.

б) В гражданском процессе

• дача экспертного заключения о психическом состоянии и недееспособности психически больного в будущем;

• дача экспертного заключения о восстановлении дееспособное психически больного в настоящем;

• дача экспертного заключения о психическом состоянии и поведении истца и ответчика во время заключения гражданско- правового акта в прошлом.

в) В уголовном и гражданском процессах:

• у испытуемых процессуальной дееспособности, т.е. способности своими действиями осуществлять процессуальные права и выполнять процессуальные обязанности в полном объеме.

Заключение судебно-психиатрической экспертизы это медицинское заключение судебно-психиатрических экспертов, в котором указываются основания, процесс проведения и исследования обследованных лиц, а также судебно-психиатрические выводы о вменяемости или невменяемости (в уголовном процессе) или дееспособности или недееспособности или недействительности гражданско-правового акта (в гражданском процессе).

Запоминание — это свойство памяти запечатлевать ощущения, воспринятые, продуманные или пережитые.

Застревание — это нарушение мышления, заключающееся в крайней тугоподвижности и бедности ассоциаций.

Заторможенность — это замедление темпа мышления, речи, движения, сочетающегося с обеднением и однообразием ассоциаций, забывчивостью и невозможностью сосредоточения на какой-либо деятельности.

Заторможенное мышление — это М., характеризующееся замедлением его темпа, обеднением ассоциаций, сужением тематического содержания.

Здоровье — состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (определение данное ВОЗ).

Знание — это результат познания как психического отражения не только формы, но и сущности феноменов и связи между ними как системы понятий.

Идеи бредовые — это идеи, возникающие на болезненной основе, не соответствующие реальной действительности, но представляющиеся больному истинными, овладевающие его сознанием и не поддающиеся разубеждению.

Идеи сверхценные (доминирующие идеи) — это идеи, возникающие под влиянием обстоятельств, в связи с чрезмерным эмоциональным напряжением, занимающие преобладающее значение.

Идея — это четко осознанная мысль как основа дальнейшего процесса мышления или деятельности.

Идиотия — это тяжелая форма олигофрении, характеризующаяся врожденным слабоумием, элементарными автоматическими актами, инстинктивными действиями на внешние раздражители, практически отсутствием речи, недифференцированностью эмоциональных реакций, невозможностью усвоения простейших психических навыков, а также отсутствием социальной адаптации и правопослушного поведения.

Иллюзия (обман, заблуждение) — это ошибочное восприятие реально существующих объектов, предметов, явлений. И. бывают слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные и т.д.

Имбецильность (слабый, немощный) — это форма олигофрении, занимающая среднее положение между идиотией и дебильностью, характеризующаяся наличием врожденного слабоумия в виде замедленного и непоследовательного мышления, возможностью усвоения лишь элементарных навыков и косноязычием, а также слабой социальной адаптацией.

Императивный — это повелительный, преобладающий.

Импульсивное действие — внезапно совершенное стремительное действие, продолжающееся ограниченный промежуток времени. И.д. — это симптом признак выраженного психического расстройства, совершаемого без борьбы мотивов.

Импульсивность — это форма поведения, обусловленная болезнью, особенностями склада личности или ситуационной реакцией, в связи с формированием непреодолимого влечения. И. — это форма реагирования в виде неожиданных и энергичных ответных действий под влиянием сильного раздражителя, лично значимого для индивида.

Инволюционное слабоумие — это психотическое расстройство, констатируемое в старческом возрасте, которое обусловлено прогрессирующей атрофией нервных клеток коры головного мозга и ишемией мозгового кровообращения, проявляющееся как осложнение сосудистых заболеваний (пограничных психических нарушений и инволюционного поражения головного мозга), последующего распада психической деятельности до степени тотального слабоумия, утратой индивидуальных особенностей личности, развитием старческого маразма и неситуационным поведением.

Иные болезненные состояния психики (из группы медицинских критериев невменяемости — ст. 21 УК РФ) — это психические расстройства различного происхождения, объединенные в самостоятельную группу психических заболеваний (напр., психопатии, кризы различного генеза с психотической симптоматикой, инфантилизм и др.), не являющиеся хроническими и временными психическими расстройствами (заболеваниями) или слабоумием, но при котором подозреваемый или обвиняемый не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими при совершение инкриминируемых деяний.

Инстинкты — это форма генетически обусловленного поведения или его слагаемого — реагирования, физиологическим механизмом которого являются безусловные рефлексы. И. отличаются этим от навыков и деятельности, осуществляемых на основе условных рефлексов.

Интеллект (понимание, рассудок, ум) — это умственная способность человека к мышлению, рациональному познанию, развитию ума, определяющих его психическую деятельность, накопление знания и опыта, их анализу и синтезу, осознанию своего «Я» и изменению мотивированного поведения, а также умению адаптироваться в новой ситуации. И. зависит от образования, знаний, опыта, кругозора, разносторонности, наследственности, упражняемости, состоянию памяти, внимания, активности в познании, заинтересованности, знание проблемы.

Инфантилизм (детский) — это психопатологическое состояние, характезующееся задержкой физического и (или) психического развития с сохранением черт, присущих детскому или подростковому возрасту.

Ипохондрия — это форма патологического развития личности в связи с чрезмерным вниманием своему здоровью, сопровождающееся тревожной мнительностью, постоянными сомнениями, навязчивой идеей заболеть неизлечимой болезнью или необходимостью постоянного подтверждения отсутствия последней.

Исключительные состояния — это группа скоротечных психотических нарушений различного происхождения, относящихся к временным психическим расстройствам, возникающим внезапно при экстремальных условиях жизнедеятельности у здоровых людей. И.с., как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни. К И.с. относят: патологическое опьянение, патологический аффект, помрачение сознания (имеющее самостоятельное значение), патологическое просо- ночное состояние.

Испытуемый (исследуемый, подэкспертный) — это лицо, являющееся объектом исследования (обследования).

Истерия (истерический невроз) — это заболевание, возникающее под влиянием психотравмирующих факторов, чаще у лиц, стремящиеся привлечь к себе внимание окружающих, с повышенными внушаемостью и самовнушаемостью, поведение которых определяется полиморфными психическими, двигательными, сенсорными, неврологическими, вегетативными и истерическими расстройствами.

Истерический психоз — это один из видов реактивного психоза, который проявляется в форме сумеречного помрачения сознания, мнимого слабоумия (псевдодеменции), пуэрилизма, психогенного ступора и др.

Кандинского - Клерамбо синдром (галлюцинаторно-параноидный синдром) — это психопатологическое состояние в виде отчуждения или утраты принадлежности «своему Я», сопровождающееся псевдогаллюцинациями и бредом психического и физического воздействия и (или) бредом преследования. К.-К.с. наблюдается чаще всего при шизофрении.

Каталепсия (схватывание, припадок) — это двигательное расстройство («восковая гибкость») с длительным сохранением приданной телу больного позы, требующий в некоторых случаях значительного мышечного напряжения из-за своего неудобства. К. наблюдается при паркинсонизме, истерии, шизофрении.

Катамнез (воспоминание о прошлом) — это совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установленного диагноза и выписки из стационара.

Кататония — это форма психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере в виде ступора (заторможенности), однообразной позы, стереотипного движения, негативизма или острейшего возбуждения (движение). К. может быть как одна из форм раннего слабоумия, шизофрении и т.д.

Клаустрофобия — это навязчивый страх боязни нахождения в закрытых помещениях, замкнутом пространстве.

Клептомания (патологичесое воровство) — это импульсивное немотивированное влечение к воровству, навязчивое стремление к кражам, с непреодолимой потребностью удовлетворить такое стремление в форме кражи, лишенное корыстных целей.

Кокаинизм — это вид наркомании, при котором предметом болезненного пристрастия является кокаин.

Коммуникативные способности — это способности личности обеспечивать эффективность ее общения и психологическую совместимость в процессе деятельности с другими людьми.

Комиссионная судебно-психиатрическая экспертиза — это судебно - психиатрическая экспертиза, проводимая несколькими врачами — судебно-психиатрическими экспертами (комиссией) в составе, как правило не менее 3-х экспертов при стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной экспертизах.

Комплексной судебной психолого-психиатрическая экспертиза — это вид экспертизы, назначаемой в тех случаях, когда речь идет об установлении способности у испытуемых (подследственных, обвиняемых, подсудимых, свидетелей, потерпевших и др. лиц), обнаруживающих изменения психической деятельности:

а) правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного (гражданского) дела;

б) правильно понимать характер и значение совершаемых с ними действий и оказывать сопротивление правонарушителям.

Комплексная судебная экспертиза с участием судебного психиатра — это разновидность комплексных судебных экспертиз, назначаемых для решения вопросов, которые не могут быть решены либо в рамках одной лишь судебно-психиатрической экспертизы, либо в рамках иной однородной экспертизы без участия судебного психиатра. Предмет комплексной экспертизы, проводимой представителями разных отраслей знания обязательно должен быть смежным (пограничным) для них (напр., судебно- медицинская и судебно-психологическая экспертиза и т.д.).

Комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза — это вид экспертизы, назначаемой тогда, когда речь идет об определении степени тяжести причинения вреда здоровью, повлекшего за собой психические нарушения у потерпевшего.

Контузия (ушиб) головного мозга — это закрытое травматическое повреждение головного мозга и мозговых оболочек, которое сопровождается потерей сознания, нарушение памяти, астенией, другими психопатологическими и неврологическими расстройствами и нередко в последующем нарушением поведения.

Конфабуляция (болтать, выдумывать) — это патологическое воображение вымышленных событий, принимающее форму воспоминаний, связанных с жизненным укладом или профессиональной деятельностью, которое как бы заполняют собой пробелы в воспоминаниях (напр., при прогрессирующих инволюционных расстройствах памяти, при некоторых формах бреда и т.д.).

Криз (внезапно возникающая перемена в течении болезни) — это внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние у больного, характеризующееся появление новых или усилением имеющихся симптомов болезни.

Криз аффективный (психогенный взрыв) — криз, возникающий при застойном напряженном аффекте, характеризующийся взрывоподобным психомоторным возбуждением.

Криз пубертатный (возмужалость, половая зрелость) — это совокупность преходящих психических изменений, физиологически закономерно возникающий у подростков в возрасте 13—15 лет, приводящие к психической неуравновешенности, аффективной лабильности, склонности к депрессии, поиску путей самоутверждения, оппозиции авторитету взрослых, повышенной конфликтности, что связанно с пробуждающейся сексуальностью и др. В пубертатном периоде возрастает частота психогенных реакций, анорексических расстройств, манифестация многих психических заболеваний и т.д.

Криптомнезия (скрытый, тайный, память) — это нарушение памяти, при котором стерты грани между реальными событиями, происходящими с больным, и события имевшими место с другими людьми, услышанными, почерпнутыми из книг или увиденными во сне.

Лабильность — это неустойчивость, изменчивость.

Летальность (смертельный) — это термин, используемый для характеристики опасности болезни или его исхода.

Лечение принудительное — это принудительные меры медицинского характера (ПММХ), применяемые по назначению суда по основаниям, указанным в ст. 97 УК РФ. ПММХ лишены карательных признаков и не влекут за собой судимости.

Личность акцентуированная (усиление) — это лицо с отдельными дисгармоничными чертами характера, не достигающими степени психопатии. Л.а. является как бы промежуточным звеном между нормой и патологией, для которой характерно заострение некоторых присущих каждому человеку компенсированных индивидуальных личностных свойств, приводящих к патологическим расстройствам в отдельные непродолжительные периоды на высоте психотравмируюших ситуаций

Ломброзианство — это концепция о врожденной морфологической (биологической) предрасположенности отдельных индивидов к уголовным (агрессивным) преступлениям, автором которой был знаменитый итальянский психиатр, юрист и антрополог Чезаре Ломбразо.

Манерность (образ действия, манера поведения) — это нарушение поведения в форме вычурности, высокопарности и неестественности движения, жестов, принимаемых поз, речи и мимики. М. является симптом при гебефренической (дурашливой) шизофрении.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — это хроническое психическое расстройство, проявляющейся в периодически возникающих маниакальных и депрессивных фазах, которые разделяются интермиссиями («светлыми» промежутками).

Маниакальный синдром — это симптомокомплекс, характеризующийся приподнятым жизнерадостным настроением, хорошим самочувствием, повышенной психической деятельностью, склонностью к необдуманным поступкам, переоценкой своих возможностей, расторможенностью влечений, ускорением ассоциативного процесса до степени скачка идей и повышенной отвлекаемостью, а также отсутствием осознания имеющейся болезни.

Манифестация болезни - это период выраженных клинических проявлений болезни после ее бессимптомного или стертого течения.

Мания (безумие, страсть) — это симптом маниакальный; М. общее название психопатологических состояний сочетающихся с повышенным настроением и преобладанием психомоторного возбуждения, отсутствием стремления к деятельности и бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний.

Маразм психический — это крайняя степень распада психики с угасанием всех видов психической деятельности, утратой речи, беспомощностью в быту. М.п., как правило, сочетается с физическим (дряхлость, кахексия.) и социальным маразмом (регрессивное понижение социального и трудового статуса).

Ментизм (наплыв мыслей) — это непроизвольно возникший, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, образов, представлений, как бы навязанный из вне, часто бесцельных и ненужных. М. относится к мыслительному автоматизму, составной части психического автоматизма, который нередко диагностируют при параноидной шизофрении, травматических и интоксикационных поражениях головного мозга.

Метаморфопсия — это искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства (неестественно уменьшенного или увеличенного или перекрученного и т.д.).

Метасимуляция (состояние после притворства) — это вид патологической симуляции (симуляции на психопатологической почве), который заключается в сознательном продлении на стадии выздоровления, имеющегося психического заболевания или изображение уже исчезнувших психопатологических симптомов. М. обычно констатируют при перенесенных реактивных и интоксикационных психозах и истерии.

Мимика — это достаточное выразительное произвольное и непроизвольное движение мышц лица.

Мнительность — это повышенная склонность к тревожным опасениям по различным поводам.

Мозговые нарушения динамические — это функциональные (преходящие) сосудистые нарушения, в основе которых лежит повышенное артериальное давление и кратковременные мозговые расстройства при которых психопатологическая симптоматика имеет обратное развитие. М.н.д. классифицируют как гипертонический криз и функциональные нарушения.

Мозговые нарушения органические — это поражение тканей головного мозга, которое обусловлено психоорганическим осложнением (инсультом, тромбозом, нарушением целостности сосудов головного мозга), приводящим к необратимым нарушениям морфологии мозговых клеток (размягчению коры г/м) и даже к их атрофии и психопатологической симптоматике.

Мотив — психическое явление, становящееся побуждением (причиной) к действию.

Мотивация (причинность) — это совокупность стойких мотивов, определяемая направленностью личности, ценностными ориентациями, образованием, опытом, интеллектом и ее психической деятельностью. М. — важнейший объект формирования личности в процессе воспитания.

Моторика — это двигательный компонент психомоторики.

Мутизм — это симптомокомплекс, проявляющийся в отказе от речи, немоте при сохранности понимания речи окружающих и отсутствии органических поражений центров речи в головном мозге.

Мышление — это психический процесс опосредованного и обобщающего отражения связей и отношений между предметами или явлениями объективной действительности, обусловленный и связанный с речью. М. — высшая форма творческой активности человека. Признаки расстройств М. используются в диагностике психических заболевании. М. может быть абстрактное, бессвязное, вязкое, конкретное, образное, обстоятельное, паралогическое, разорванное, резонерствующее, символическое, шизофреническое и др.

Наблюдение (в медицине) — это клинический метод, применяемый в том числе и при производстве судебно-психиатрической экспертизы стационаре, заключающийся в постоянном и объективном исследовании динамических изменений психопатологических симптомов и течении, а также поведении испытуемого, его настроении, состоянии и реакции на окружающее.

Навязчивость (обсессия) — это непроизвольное и непреодолимое возникновение чуждых личности мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, влечений, движений и действий при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними. Н. — чаще диагностируют при шизофрении и неврозах.

Наркология (одурманивающее помешательство) — это раздел психиатрии, изучающий этиологию, патогенез, клинику и лечение больных хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и разрабатывающий методы их профилактики, диагностики, терапии и реабилитации.

Наркомания — это название группы экзогенного прогредиентного заболевания, входящих в группу психоактивных веществ, вследствие систематического приема наркотиков и психотропных средств, вызывающих психическую и физическую зависимость с развитием абстиненции при прекращении их прием, а также социальную и биологическую деградацию, и включенные Минздравом России в список наркотических веществ. Особенностью Н. является то, что при одноразовом приеме наркотики вызывают привлекательное психическое состояние, а при систематическом — зависимость.

Наркомания клиническая (3-я стадия наркомании) — это конечная стадия наркомании, диагностируемая при постоянном потреблении наркотиков, сопровождающаяся психической и физической зависимостью и компульсивным влечением к ним, искаженной реактивностью организма, тяжелым абстинентным синдромом, доходящим до психозов. Н.к. характеризуется распадом личности и слабоумием, социальной, соматической и психической деградацией.

Наркомания латентная (2-я стадия наркомании) — это средняя стадия наркомании, когда употребление наркотиков скрывается от родных и окружающих, хотя ее клинические симптомы диагностируется даже при нерегулярном потреблении наркотиков. При Н.л. прежде всего заметны реактивные изменения, психическая зависимость, абстинентные реакции и другие симптомы, носящие функциональный характер.

Наркотизм (1-я стадия наркомании) — это начальная стадия течения наркомании, диагностируемая при эпизодическом потреблении наркотиков, вызванных любопытством и желанием выглядеть лучше и мужественнее перед сверстниками. В этой стадии Н. диагностируют психологическую зависимость к наркотикам и употребление в компании подростков.

Наркотические средства (лекарственные средства наркотические) — это общее название психоактивных веществ природного и синтетического происхождения или смесь веществ, способных вызвать у человека наркоманию, используемых для профилактики, диагностики и лечения болезней, разрешенные Минздравом РФ в установленном порядке для применения. Термин «наркотическое средство» включает в себе три критерия: медицинский (оказывающее специфическое средство на ЦНС); социальный (при его употреблении, приобретает социальную значимость); юридический (включенный в список 1-й, 2-й или 3-й наркотических средств Минздравом РФ).

Наследственность в психике — это то, что включено генным фондом индивида, переданным родителями в процессе физиологического и психического развития личности, а также изменяемым воспитанием и влиянием среды.

Настроение - это не резкое, но достаточно стойкое проявление эмоционального состояния, которое захватывает личность (группу), отражаясь на деятельности и поведении людей. Н. может быть ровным, хорошим или плохим.

Нарушение (расстройство) внимания — это изменение у человека направленности и сосредоточенности сознания и психической деятельности на определенном объекте с одновременным отвлечением от его посторонних раздражителей. При Н.в. выделяют: сужение объема вин мания (расстройство распределения внимания), неустойчивость внимания (расстройств концентрации внимания и повышенная отвлекаемость на посторонние раздражители) в науке, учебе, переключаемое непереключаемое, произвольное и непроизвольное и т.д.

Нарушение (расстройство) восприятия — это расстройство у человека осознаваемой информации, как единого целого о предметах, объектах и явлениях окружающего мира и связях между различными анализаторами, получаемые от раздражителей внешней и внутренней среды. Н.в. по видам анализаторов (зрительные, слуховые, тактильные, вкусовые и Т.Д.).

Нарушение (расстройство) интеллекта — это расстройство у человека умственной способности и мышления, определяющие его психическую деятельность, приводящие к ухудшению рационального познания, накоплению знаний и опыта, их анализу и синтезу, выработки определенных решений и выводов, умению адаптироваться к новой ситуации, а также к сознанию своего «Я» и изменению мотивированного поведения. Н.и. возникает при различных психических заболеваниях. локальных механических и морфологических поражениях мозга и аномалиях психического развития.

Нарушение (расстройство) интуиции («сверхсознание», просветление) — расстройство у человека способности, не прибегая к логическому умозаключению, постичь истину. Н.и. зависит от наследственности, психического состояния, умственных способностей, знания проблемы, жизненного опыта, кругозора, образования, функции головного мозга.

Нарушение (расстройство) критики — это расстройство у человека способности осознавать свои ошибки, критически оценивать свои мысли и контролировать свои действия, высказывания, поведение. Принципы критики: возможность обдуманно действовать, возможность оценивать свое здоровье и переживания, свое психическое и физическое состояние.

Нарушение (расстройство) мышления — это расстройство у человека опосредованного и обобщенного отражения в головном мозгу знаний и свойств, опыта и явлений объективного мира, их внутренних взаимоотношений, обусловленных и связанных логической речью и системными выводами. Н.м. может быть связано с расстройством речи, скоростью воспроизведения, дефектом содержания.

Нарушение (расстройство) ощущения — это расстройство у человека чувственного познания пространства и предметов окружающего мира, воздействующих на органы чувств. И.о. — это источник знаний о пространственных отношениях в окружающем мире, воспринимаемых через систем анализаторов расположенных как внутри, так и снаружи человеческого тела (напр., болезненность, равновесие, вибрация, холод, тепло, прилив или упадок сил, глубина, пустота, высота, объемность и т.д.

Нарушение (расстройство) памяти — это расстройство у человека способности запоминать, сохранять, узнавать и воспроизводить информацию. Выделяют Н.п. такие как амнезию (отсутствие памяти), гипермнезию (усиление памяти), гипомнезию (ослабление памяти), парамнезию (обманы памяти) и т.д.

Нарушение {расстройство) сознания — это расстройство у человека отражения свойств, связей и отношения предметов и явлений окружающего объективного и субъективного мира. Н.с.: выключенное сознание (абсанс, сопор, оглушение, кома и др.) и помраченное сознание (делирий, сумеречные расстройства, онейроид, фуга и др.).

Нарушение эмоций — расстройство человеком оценки информации о значении тех или иных событий, их адекватности и силы ответной реакции на это. Н.э. имеет стадийность: переживание, оценка, реакция.

Невербальное средство общения — это неречевая форма общения в виде жестов, мимики, пантомимики и т.д., которая как правило усиливает вербальную.

Невнимательность — это расстройство внимания в виде рассеянности, либо направленности на свои мысли, либо быстро истощаемое и теряющее интенсивность внимание.

Неврастения (нерв и слабость) — это невротические расстройства, вызываемое переутомлением или длительным воздействием психотравмирующих факторов, проявляющееся состоянием повышенной возбудимости и быстрой истощаемостью с эмоциональной неустойчивостью, расстройством сна, вегетативными нарушениями. При Н. сохраняется правильная оценка окружающего и осознание факта своего болезненного состояния.

Невроз — это форма реактивного состояния с обратимыми расстройствами психической деятельности, при котором их возникновение связано с длительно существующими, хроническими, психогенно обусловленными конфликтами. При Н. сохраняется критическое отношение к болезни и способность руководить своими действиями. Основные формы Н.: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз.

Негативизм (отрицательный) — немотивированное противодействие больного липу, вступившему с ним в контакт. Н. выражается в отказе, отрицательном отношении и сопротивлении всякому.

Нейролептические средства (транквилизаторы большие) — это лекарственные средства, оказывающие тормозящее влияние на функции ЦНС человека.

Неосознаваемое — это психические явления как проявление неотчетливого, смутного уровня ясности сознания.

Нормальная психическая деятельность — это отражательная, рефлекторная деятельность головного мозга, вызываемая воздействием предметов и явлений реальной действительности и проявляющаяся объективно и субъективно в сложном процессе возбуждения и торможения в центральной нервной системе, определяющее ситуационное поведение.

Обобщение — это один из разделов мыслительной операции, движение мысли от частного к общему, с использованием анализа и синтеза, сравнения и классификации.

Обострение — это стадия хронического течения заболевания, характеризующаяся повторным усилением болезненной симптоматики и п явлением новых признаков, обусловленных развитием болезни.

Образ – это чувственная форма психического явления как результат познавательных процессов при которых субъективное представление о предмете воспринимается головным мозгом и имеет временную динамику.

Образное мышление - это вид мышления сущность которого в оперировании образами ранее бывших восприятий.

Обстоятельное мышление — это мышление, характеризующееся утратой способности отделения главного от второстепенного, оперирующее множеством несущественных подробностей.

Объект судебно-психиатрической экспертизы — это психическое состояние и психическая деятельность лица (психически больного или психически здорового, в юридически значимый период времени, участвующее в уголовном или гражданском процессе, на которое вынесено постановление (определение) о проведении экспертизы о деянии в прошлом, настоящем и будущем, а также материалы дела, медицинская и иная документация.

Объект судебно-психологической экспертизы — это особенности психики и психической деятельности лица (психически здорового), в юридически значимый период времени, участвующее в уголовном или гражданском процессе, на которое вынесено постановление (определение) о проведении экспертизы о деянии в прошлом, настоящем и будущем, а также материалы дела, медицинская и иная документация.

Общение — это процесс взаимодействия между людьми, в ходе которого возникают и формируются межличностные отношения (обмен мыслями, чувствами, переживаниями, знанием, опытом и т.п.

Оглушение — это расстройство сознания, при котором наблюдается затрудненное восприятие окружающего и внешних раздражителей, нарушение ориентировки, замедление ассоциативного процесса и переработки впечатлений, а также воспоминаний о периоде О.

Ограничение дееспособности (юридический термин — ст. 30 ГК РФ) — это социально-правовая мера, применяемая тогда, гражданин вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение. Для О.д. необходимо для положительного решения суда (как и его отмены) медицинское заключение ПНД или НД. О.д. производится в порядке, установленным ГПК РФ.

Ограниченная пенитенциарная дееспособность — это состояние, характеризующееся наличием пограничных психических расстройств у осужденных, затрудняющих процесс отбывания наказания и достижения целей перевоспитания в исправительных колониях ФСИН Минюста РФ.

Олигофрения (врожденное слабоумие) — это группа патологических состояний, обусловленных аномалий психического и физического развития с врожденным или рано приобретенным нарушением (до 2-х лет) мыслительной и познавательной деятельности у детей, преимущественно в виде интеллектуальной недостаточности сочетающейся с аффективно - волевыми расстройствами. По степени (глубине) психического недоразвития О. принято делить на идиотию, имбецильность, дебильность.

Онейроид (онейроидный синдром) — это сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания, характеризующееся полной отрешенностью, от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменений и перевоплощением своего «Я». При О. больной ощущает себя участником фантастических сцен, разыгрывающихся в его воображении. В зависимости от преобладании аффекта различают О. экспансивный и депрессивный.

Опиомания (опий и безумие) — это форма наркомании при которой диагностируют пристрастие к употреблению опия или его производным (морфина, кодеина, героина и др.).

Опьянение патологическое (патологическое алкогольное опьянение) — это кратковременное острое расстройство психической деятельности (психоз), возникшее после употребления незначительного количества алкоголя (чаще у лиц, ранее не употреблявших алкоголь и его суррогаты). Характеризуется О.п. сумеречным помрачением сознания и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, нередко с психомоторным возбуждением, отсутствием контактов, аффектом тревоги, страха, агрессии. Сопровождается О.п. амнезией или смутными воспоминаниями.

Опьянение простое (простое алкогольное опьянение) — это совокупность психических, соматических и неврологических расстройств, возникающих в результате приема алкоголя или его суррогатов. О.п. различают легкую, среднюю и тяжелую степень. О.п. обычно характеризуется сменой психического возбуждения и торможения с явлениями нарастающего оглушения сознания. О.п. не является психическим заболеванием.

Освидетельствование - это медицинское обследование, проводимое, как правило, в экспертных целях (судебной-психиатрической, судебно- психологической, судебно - медицинской, военно-врачебной, и т.д.).

Ориентировка — это способность человека обеспечивать осознание собственной личности, обстановки, ситуации, места и времени, а также психически отражать и оценивать временные, пространственные и социальные (в частности нравственные и правовые) особенности, воспринимаемые ею.

Отвлекаемость — это вид расстройства внимания, характеризующийся быстрым переключением на новые объекты при возникновении случайных ассоциаций или действий внешних раздражителей.

Отставание в психическом развитии — это замедление темпа и ухудшение качества формирования высших психических функций не связанное с психическим заболеванием.

Ощущение — это психическое отражение отдельных свойств объектов реальной действительности, непосредственно воздействующих на органы чувств. О. свойственны человеку и животному. О. различают по видам анализаторов (слуховые, зрительные, тактильные и др.).

Палилалия — это расстройство речи в виде многократного повторения отдельных фраз, слов или слогов.

Память — это способность человека закреплять, сохранять и воспроизводить полученную информацию, прежние впечатления и данные прошлого опыта. Потеря П.: ретроградная (на прошлое), антероградная (после события), ретроантероградная (на события до и после произо- шешего), фиксационное (на текущие события), долгосрочная (на прошлые события), прогрессирующая (на прогредиентные события в будущем).

Пантомимика — это достаточно выразительное, произвольное или непроизвольное движение мышц тела человека.

Панфобия — это навязчивый страх боязни всего окружающего.

Парабулия — это извращение волевой активности, сопровождающееся негативизмом, импульсивностью, вычурностью, манерностью.

Паралогическое мышление — это расстройство мышления, характеризующееся утратой логических связей, неспособностью делать правильные выводы, вытекающие из логических предпосылок.

Паралогия (миморечь) — это констатируют тогда, когда ответы на поставленные вопросы не по существу и невпопад, обусловленные активным или пассивным негативизмом.

Парамнезия — это обман памяти. П. делится на криптомнезии (искажение памяти) и конфабуляции (ложные воспоминания); при П. больше верят в то, что рассказывают.

Парамимия — это несоответствие мимики больного его эмоциям.

Параноид (параноидный синдром) — это психоз, проявляющийся первичным или образным бредом (чаще преследования, отравления, ущерба), соответствующими его содержанию изменениями в поведении и эмоционально-волевой сфере, а также слуховыми (вербальными) галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, иллюзиями и явлениями психического автоматизма.

Паранойя (безумие) — это хроническое психическое расстройство (психоз) с преобладанием бредовых расстройств сложного содержания (напр., при шизофрении), последовательностью доводов и внешним правдоподобием интерпретативного бреда преследования, изобретения, реформаторства, ревности, любовного или религиозного содержания при отсутствии интеллектуально-мнестического снижения, без галлюцинаторных расстройств и формальных нарушений мышления.

Паранойяльное развитие личности — это возникновение сверхценного, а затем паранойяльного брела у личности с психопатическим складом характера.

Паранойяльный синдром — это психопатологический симптомкомплекс, характеризующийся наличием систематизированного бреда определенного содержания.

Паратимия — это несоответствие эмоций той или иной ситуации.

Парафрения (парафренный синдром) — это состояние систематизированного или несистематизированного бреда (величия, преследования и воздействий), имеющего нередко ретроспективный характер, с явлениями психического автоматизма и повышенного фона настроения, слуховыми галлюцинациями, ложными узнаваниями и изменениями аффекта.

Парейдолии (иллюзии парейдолические) — это зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие обычц0 на основе рисунка обоев и ковра, трещин и пятен на потолке и т.п.

Парестезии — это спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек.

Пароксизм (острый приступ) — это внезапное, обычно повторяющееся возникновение или резкое усиление признаков болезни в относительно короткий промежуток времени.

Патогенез — это механизм возникновения и развития психического заболевания.

Патологический аффект — это остро протекающее психотическое расстройство, возникающее как импульсивная реакция в ответ на внезапное сильное психотравмирующее воздействие, личностно значимое для подозреваемого или обвиняемого, выразившееся нарушением сознания с его концентрацией на психогенных переживаниях и последующим энергичным аффективным разрядом, за которым следует прострация и амнезия.

Патологическое состояние — это относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма больного.

Пенитенциарная психиатрия — это раздел социальной психиатрии, изучающий вопросы клиники и эпидемиологии психических расстройств в популяции следственных изоляторах и исправительных колониях, а также разрабатывающий методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации осужденных, страдающих психическими нарушениями различной этиологии.

Персеверация — это склонность к повторению какого-либо действия.

Пиромания - это импульсивное влечение к поджогу.

Поведение - это целенаправленная система последовательно выполняемых человеком действий по отношению к обществу, другим людям, предметному миру как реакция на внешние раздражители при его взаимодействии с окружающей средой, опосредованная двигательной и психической активностью.

Пограничные психические расстройства — это компенсированные, но болезненные нарушения психики у пожилых людей, вызванные прогрессирующим мозговым атеросклерозом, изменением гормонального баланса и угасанием обменных процессов, которые при определенных условиях могут трансформироваться в инволюционные (старческие) поражения головного мозга.

Пограничные состояния — это группа психических болезней, включающая психопатии, неврозы и некоторые формы реактивных состояний. П.с. обозначение слабых, стертых форм нервно-психических расстройств, находящихся (условно) между психическим здоровьем и психической патологией.

Подсознательное (бессознательное) — это совокупность неосознаваемых психических процессов и состояний, способных оказывать влияние на поведение и содержание сознания.

Познание — это процесс психического отражения, обеспечивающий приобретение и усвоение знаний.

Помрачение сознания (нарушение сознания) — это расстройство отражения реального мира, предметов, явлений и их связей, проявляющееся полной невозможностью или неотчетливостью восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, пространстве, месте, окружающих лицах, собственной личности, бессвязанностью мышления, частичной или полной амнезией. П.с. проявляется при таких синдромах как делирий, оглушение, сумеречное помрачение сознания.

Понимание — это раскрытие на основе мышления и проникновение в сущность отдельных и общих свойств предметов и явлений действительности, а также установление связей между элементами, отражаемое системой понятий.

Понятие — это психическое явление как элемент мышления, заключатся в обобщенном отражении существенного в феномене, закрепленного словом.

Потеря ориентировки — это психическое состояние, связанное с расстройством сознания и способностью отражать и оценивать пространственные и социальные, временные и постоянные особенности окружающей среды, влияющих на качество выполнения профессиональных и других функций. П.о. обычно связана с потерей сознания.

Потребности — это побудительные причины, которые обуславливают достижение цели, когда имеется нужда в чем-либо. П. являются продуктом общественно-психологического развития личности. Среди П. выделяют: естественные (пища, сон, одежда), социальные (духовные), трудовые, культурные и т.д.

Предмет судебно-психиатрического исследования (экспертизы) — это психика, психическое состояние и поведение подэкспертного лица (испытуемого), наличие или отсутствие психических расстройств в прошлом, настоящем, будущем, имеющих юридическое значение по делу при совершении правонарушения или ко времени производства следствия или суда или экспертизы.

Предмет судебной психиатрии — это психическая деятельность (в том числе и повеление) испытуемого, его психическое состояние, психические нарушения, инкриминируемое деяние, материалы уголовного и гражданского деда, медицинские и иные документы.

Представление — это мыслительный процесс об образах предметов и явлений реальной действительности, которое в данный момент не воспринимается, но воспринималось в прошлом. П- бывает слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные и др.

Предчувствие — это интуитивное прогнозирование наступления явлений, неизученное и поэтому вызывающее сомнение.

Преморбидное состояние (предболезнь) — это состояние организма больного до заболевания.

Пресенильный — это предстарческий.

Психиатрическое обследование — это комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей психики, постановки диагноза психического заболевания, наблюдения течением болезни, определения прогноза. П.о. включает сбор анамнеза, осмотр, наблюдение, диагностику, лечение, инструментальное, лабораторное и др. исследования.

Психика — это свойство (функция) высокоорганизованной материи (головного мозга), отражать реальную действительность и в соответствии с этим регулировать деятельность человека и его поведение. П. — продукт развития живой материи, порождаемый ею, и выполняющий функцию ориентирования в свойствах предметов и явлений и управлении поведением. Принцип П.: отражение — объективно, восприятие — субъективно.

Психическая активность — это характеристика психики в отношении ее продуктивности, зависящей от индивидуальных способностей человека, уровня его побуждений и жизненного тонуса.

Психическая беспомощность — это психическое состояние, характеризующееся неспособностью правильно понимать характер и значение ситуации или действия окружающих людей и руководить своими действиями.

Психическая болезнь (психические расстройства, психические нарушения) — это заболевание человека с преимущественным поражением головного мозга и нарушением его функции (психической деятельности).

Психическая дезадаптация — это нарушение процесса приспособления организма, обусловленное психическим расстройством, к условиям и требованиям окружающей среды.

Психическая деятельность — это регулируемая сознанием психическая (внутренняя) активность (сенсорная и интеллектуальная), порождаемая потребностью.

Психическая диссоциация — это нарушение внутренней связи, последовательности и согласованности психических процессов. П.д. является выраженным психопатологическим симптомом, нередко встречается при шизофрении.

Психическая заторможенность — это замедление темпа протекания психических процессов.

Психическая напряженность — это психическое состояние, возникающее при выполнении сложной работы.

Психическая реабилитация — это система медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на вое становление, коррекцию или компенсацию нарушенных психических функций, состояний, личностного и социально-трудового статуса больных и инвалидов, а также лиц, перенесших психическое заболевание получивших психическую травму в результате резкого изменения социальных отношений, условий жизни и т.д.

Психически больной (душевнобольной) — это лицо, страдающее острым или хроническими психическими расстройствами или слабоумием.

Психический дефект — это прогредиентное утяжеление клиники психического заболевания с образованием психического дефекта (заострением черт характера, изменением личности, нарушением памяти и мышления, потерей интеллекта, вплоть до слабоумия).

Психический процесс — это последовательное изменение систематизированной психической деятельности при том или ином виде взаимодействия человека с окружающей средой.

Психический распад — это глубокое нарушение психической деятельности с прекращением всех умственных процессов, потерей контакта с окружающим миром, полной беспомощностью. П.р. обычно сочетается с другими проявлениями маразма.

Психический эпилептический эквивалент — это кратковременное психическое расстройство у пожилых людей, страдающих длительное время эпилепсией, в виде дисфории, помрачения сознания, судорожных движений или импульсивных влечений, непосредственно имитирующих эпилептический припадок.

Психическое насилие — это воздействие на психику человека, направленное на принуждение к совершению им или с ним действий, не приемлемых в обычных условиях.

Психическое развитие — это процесс развития познавательных функций и свойств личности в их единстве, взаимосвязи и взаимовлиянии.

Психическое заболевание (имеющее медицинское значение) — это расстройство (нарушение) психической деятельности и поведения человека, вследствие морфологического и/или функционального изменения коры головного мозг (анатомии и функции). При П.з. страдает: отражательная деятельность, осознание действительности, привычное поведение и его регулирование, ориентировка, приспособление к социальной и биологическим средам, взаимоотношения и контакты, психическая деятельность в прошлом, настоящем и будущем.

Психическое расстройство (имеющее юридическое значение) — это психическое нарушение (заболевание) определенной тяжести (глубины). Оно включает все виды психической патологии (от глубоких и необратимых изменений до легких и преходящих).

Психическое состояние - это целостная характеристика психики и психической деятельности за определенный период, показывающая своеобразие протекания психических процессов в зависимости от психических свойств личности, отражаемых предметов и явлений.

Психоанализ — это метод выявления особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами, путем анализа ассоциаций, воспоминаний, сновидений, описок при письме, оговорок с целью восстановления в сознании комплексов, конфликтов, сексуальных переживаний раннего детств вытесненных в бессознательное и являющихся причиной психических расстройств. П. научное направление, созданное 3.Фрейдом и его последователями для изучения личности, переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.

Психогения (порождение) — это болезненное расстройство психической деятельности, вызванное неблагоприятными эмоциональными потрясениями.

Психогенный невроз — это преходящий невроз, обусловленный длительно существующими (но не острыми) хроническими, психогенными конфликтами, при которых сохраняется критическое отношение к реальным событиям, а также и волевая способность руководить своими действиями.

Психоз — это психическое заболевание с резко выраженными болезненными расстройствами психики, проявляющееся неадекватным отражением и познанием внутреннего и внешнего мира с нарушением поведения, грубыми изменениями различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений в виде галлюцинаций, бреда, психомоторных и аффективных расстройств и др. П. бывают маниакально-депрессивные, инволюционные, инфекционные, реактивные, истерические, интоксикационные и др.

Психолепсия — это внезапно наступающее падение психического тонуса без помрачения сознания, но с кратковременным прекращением интеллектуальной деятельности.

Психологический барьер - это мотив, препятствующий выполнению какой-либо конкретной деятельности или действия.

Психология (учение о душе) — это наука, изучающая психику и закономерности психической деятельности человека, а также развитие и функционирование его нормальных психических процессов как формы жизнедеятельности. II. изучает процессы активного отражения человеком объективной реальности в форме восприятий, понятий, ощущений, чувств и др. явлений психики. Имеет свой предмет, объекты, задачи, принципы, методы. П. в основном прикладная: авиационная, морская, медицинская, судебная, криминальная и т.д.

Психомоторная расторможенность — это расстройство, при котором наблюдается усиленная или избыточная двигательная и речевая активность.

Психопатизация — это болезненное изменение склада характера личности в виде ее дисгармонии, возникшее в результате дефекта воспитания или какого-либо медленно развивающегося психического заболевания.

Психопатическое развитие — это процесс усиления клинических проявлений психопатии, происходящий спонтанно или под влиянием неблагоприятного микросоциального окружения или ситуации.

Психопатическая реакция — это резкое усиление основных проявлений психопатии под влиянием психотравмирующих факторов или при возникновении другого (не психического) заболевания.

Психопатия (характер патологический) — это стойкая аномалия характера, в основе которого лежит дисгармоничность психического склада личности, неуравновешенность или неустойчивость психических процессов, дефект воспитания, органические изменения головного мозга, что формирует неправопослушное поведение и постоянный психический дефект. П. — заболевание личности (точнее характера), развивающееся с детства, в основе которого лежит пренатальное развитие или ЧМТ при родах или в раннем детстве, но главным образом ее формирует неблагоприятная наследственность, негативное микросоциальное окружение и порочное воспитание.

Психосенсорные расстройства — это нарушение восприятия формы собственного тела, размеров, веса и взаимного расположения окружающих предметов в пространстве.

Психосоматические расстройства — это нарушение функции соматических и эндокринных органов, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.

Психотическое состояние — это такое болезненное нарушение психики, при котором адаптация нарушена, корковые функции полностью или частично расстроены, сознание помрачено, отражение реального мира неадекватно поведению и психической деятельности, отмечаются галлюцинаторные и бредовые образования, аффективная расторможенность, отсутствие критики и воли и другие острые проявления транзиторных психозов, имеющих обратную динамику психопатологического процесса.

Психофизиологическое состояние — это биологическое состояние, возникшее на стыке психологии и нейрофизиологии и представляющее психику в единстве с физиологическим субстратом.

Развитие личности — это процесс формирования потребности и мотивов деятельности индивида, особенностей его характера, способностей, эмоционально-волевой сферы и интеллекта.

Раздражительная слабость — это психопатологический синдром, характеризующийся сочетанием аффективной неустойчивости и раздражительности со снижением работоспособности, ослаблением концентрации внимания и повышенной утомляемостью.

Разорванность мышлении - это мышление, которое характеризуется нарушением логических связей, скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных но смыслу элементов, или, наоборот, разрывом целостности мыслей и цепи ассоциаций, вторжением в них неологизмов. Р.м. сопровождается разорванностью речи при известной синтаксической сохранности.

Разорванность речи — это расстройство речи, которое характеризуется нарушением или отсутствием в ней смысловых и грамматических связей, наличием неологизмов и деформированных слов.

Растерянность — это расстройство психики, выражающееся в мучительном непонимании ситуации и своего состояния, которые представляются необычным, получившим какой-то новый, неясный смысл.

Расторможенность влечения — это патологическое усиление какого- либо влечения (пищевого, сексуального и др.).

Расщепление психическое — это нарушение единства психической деятельности в виде распада логического и смыслового единства мыслительных процессов, а также согласованности между мышлением и аффектами (напр., при шизофрении).

Реабилитация (определение ВОЗ) — это комплексное направление с использованием медицинских, социальных, трудовых и образовательных мероприятий в целях приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне.

Реагирование — это способность организма активно отвечать на определенные воздействия в определенных условиях определенными видами его изменений.

Реакция (движение) — это общее название изменений психической деятельности, возникающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящихся с ними в психологически понятных связях.

Реакция психическая — это психическое явление как результат психического реагирования.

Реактивный психоз (вид временного психического расстройства) — это психоз в ответ на острую психогенную травму, личностно значимую для субъекта, который проявляется как шок в виде неистового возбуждения, вплоть до агрессии, или наоборот, резкой заторможенности, вплоть до ступора и оцепенения, но всегда с помрачением сознания, бредовыми образованиями, галлюцинациями и необычным поведением. Р.п. характеризуется обратимостью клинической симптоматики (выздоровлением).

Реактивное состояние (психогенное состояние) — это временное психическое расстройство, в клинической картине которого преобладает сильный психогенный раздражитель, отражающий содержание психотравмирующей (острой или хронической) ситуации. Виды Р.с.: реактивные психозы и психогенные неврозы).

Реальность — это объекты, предметы, дела и межличностные связи, существующие в действительности. Р. бывает объективной (независимой от ее познания человеком) субъективной (в виде переживаний, образов и отношений).

Ригидность аффекта — это застревание эмоций.

Регредиентность (отводить назад) — это тип течения психической болезни с тенденцией к обратному развитию клинической симптоматики и с ослаблением позитивных, а в ряде случаев и негативных психических симптомов.

Резидуальный психосиндром — это стойкое психопатологическое состояние, возникающее после перенесенного психоза и остающееся на длительный срок, выражающееся в снижении психической активности и уровня личности.

Резонерство (рассуждать) — это особенность мышления, характеризующаяся утрированной претенциозно-оценочной позицией испытуемого, аффективной неадекватностью выбора объекта рассуждения, тенденцией к сверхобобщениям, недостаточной самокритичностью, манерностью речи (напр., при шизофении).

Релаксация (ослабление, уменьшение напряжения) — это состояние покоя, расслабленности. Р. спонтанно возникает при засыпании, действии психотропных средств или как этап психотерапии.

Ремиссия (уменьшение, ослабление) — это этап клинического течения психической болезни (психических расстройств, нарушений), характеризующийся временным ослаблением психопатологической симптоматики или даже исчезновением ее проявлений, но не заболевания.

Речевая бессвязность (речевая спутанность) — это патологическое речевое возбуждение с утратой смысловых и грамматических связей между словами и фразами, которые нередко рифмуются.

Рефлекс — опосредованная нервной системой закономерная ответная реакция организма на раздражитель. Р. бывает безусловный (врожденный, наследственно обусловленный) и условный (приобретенный в процессе жизни).

Рецептор – это чувствительное нервное образование, воспринимающее раздражении из внешней или из внутренней среды организма и перерабатывающее их и нервные сигналы.

Рецидив - это повторное проявление (возврат) признаков психической болезни (психических расстройств, нарушений) после периода ремиссии.

Решительность — это способность принимать ответственные решения и неуклонно реализовать их в своей деятельности.

Ригидность — это такое психическое состояние, при котором затруднена подвижность, переключаемость, пластичность в психической деятельности и поведении, а также приспособляемость к объективно меняющимся требованиям среды.

Роршаха тест — это экспериментально-психологиический метод, применяемый при исследовании личности, основанный на анализе толкования испытуемым 10 стандартных чернильных пятен различной конфигурации.

Самовнушение — это такой вид внушения при котором внушаемый и внушающий объединены в одно лицо. Специальное применение С. — аутогенная тренировка. С. может иметь место и симуляции.

Самоконтроль — это осознаваемый контроль, осуществляемый самой личностью над своей деятельностью и поведением.

Самообладание — это форма психической саморегуляции путем проявления воли и способности осуществлять свою деятельность в дезорганизующих ее ситуациях, влияющих на эмоциональную сферу.

Самооговор — это приписывание испытуемым себе совершенных им действий, поступков и преступлений. С. может сопровождаться обращением в правоохранительные органы.

Самоопределение личности — это сознательный акт выявления и самоутверждения собственной позиции в проблемных ситуаций.

Самосознание — это осознанное отношение человека к своим потребностям, способностям, влечениям, мотивам, мыслям, переживаниям и самооценке.

Самоутверждение — это стремление к утверждению социальной значимости и признанию собственной личности окружающими.

Сангвиник — это человек, обладающий таким темпераментом, который характеризуется высокой психической активностью, работоспособностью, быстротой и живостью движений, разнообразием и богатством мимики, быстрым темпом речи. С. стремиться к частой смене впечатлений, легко и быстро отзывается на окружающие события, достаточно общителен.

Сверхценные идеи — это идеи, возникающие под влиянием обстоятельств, занимающие преобладающие положение в сознании и ставшие доминантными, и поэтому не поддающиеся критике (проявление некритичноти мышления). С.и. необходимо отличать от навязчивой идеи.

Свойство личности — это те свойства, которые отличаются своей большой стойкостью, однако поддающиеся воспитанию и перевоспитанию. Наиболее выраженные С.л. в их совокупности формируют характер и способность к какой-либо определенной деятельности.

Сенестопатии — это разнообразные, крайне некритичные, мучительные, тягостные ощущения (стягивание, давление, жжение, раздражение, щекотание, переливание и др.), исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие соответственно соматических причин, недоступных определению современными методами исследования.

Сенсопатия – это психопатологическое нарушение чувственного познания (ощущения, восприятия, представления и др.).

Сенсорика - это понятие, обобщающее ощущение и восприятие.

Симптом — это отдельный качественный признак болезни (расстройства, нарушения).

Симптом психический негативный (минус-симптом) — это общее название наблюдаемых при психических болезнях признаков обеднения личности больного, изменения его склада, ослабления психической деятельности.

Симптом психический позитивный (плюс-симптом) — это общее название наблюдаемых при психических болезнях признаков патологически повышенной продуктивности психической деятельности (бреда, галлюцинаций, аффектов).

Симптом психического заболевания — это клинический признак психического расстройства (заболевания, нарушения). С.п.з. — это качественный признак патологического состояния или психической болезни.

Симптоматика — это совокупность клинических признаков, определяющих болезнь или группу болезней.

Симптоматическое лечение — это лечение, которое направлено на поддержание организма больного человека «по принципу от обратного» (напр., при боли провести противоболевую терапию, при астении — противастеническую терапию и т.д.).

Симптоматические (соматогенные) психозы — это психотические расстройства, возникающие как осложнение тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, болезней эндокринных желез, различных интоксикациях, которые клинически проявляются нарушением отражения и познания внешнего и внутреннего мира, помрачением сознания, галлюцинациями, бредом, двигательным и речевым возбуждением, аффектом и неадекватным поведением.

Синдром (группа однородных признаков) — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

Синдромология — наука о симптомах и симптомах.

Синдром депрессивный — этот синдром характеризуется следующей триадой: резким замедлением ассоциативных процессов, двигательной заторможенностью, пониженным настроением. С.д. чаще всего наблюдается при маниакально-депрессивном синдроме.

Синдром ипохондрический — это синдром при котором преобладает убежденность больных в наличии у них тяжелого и неизлечимого заболевания. При С.и. у испытуемых преобладает внимание к своему здоровью, которое становится чрезмерным и постоянным.

Синдром кататонический (синдром двигательных нарушений) — это синдром с преобладание нарушений в двигательной сфере: возбуждения или заторможенности (ступора).

Синдром маниакальный — это синдром характеризуется сочетанием трех признаков: повышенным радостным настроением (гипертимия), ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности. С.м. чаще всего наблюдается при маниакально- депрессивном синдроме.

Синдром онейроидный — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. С.о. сопровождается отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным и маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при утрате памяти на окружающее.

Синдром паранойяльный — это синдром, который характеризуется наличием систематизированного интерпретативного бреда различного содержания (преследования, ревности, реформаторства, ипохондрический и др.) на фоне ясного сознания, с бредовой системой цепи доказательств, обнаруживающих субъективную логику и обстоятельность мышления.

Синдром парафренный — это синдром с сочетанием систематизированного бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма с фантастическим бредом величия и конфабуляциями, изменениями аффекта (вплоть до того, что они «властители вселенной» и т.д.

Синдром психического заболевания (симптомокомплекс) — это совокупность клинических симптомов, объединенных единым патогенезом, характеризующая определенное патологическое состояние организма или стереотип психического расстройства. С.п.з. бывает астенический, депрессивный, абстинентный, ипохондрический, парафренный. галлюцинаторно-параноидный, кататонический, паранойяльный, гебефрени- ческий, Кандинского-Клерамбо и др.

Синдром сумеречного помрачения сознания (сумеречное состояние) — это обычно непродолжительное по времени помрачение сознания, которое развивается внезапно и столь внезапно исчезает, сменяясь чаще всего глубоким сном. Клиника С.п.с. включает в себя: дезориентировку в окружающем, галлюциноз, бред, выраженное возбуждение, аффект тоски, злобы, страха и выраженного возбуждения или, что бывает реже, внешне упорядоченное поведение с сохранностью привычных автоматизированных движений.

Синдром эпилептиформный — это пароксизмально протекающие судорожные и бессудорожные психические расстройства, возникающие как вторичные при органических поражениях головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, очаги размягчения коры головного мозга, посттравматические, инфекционные и интоксикационные поражения, ВИЧ-инфекция, др. сходные по своим внешним проявлениям с первичными пароксизмами эпилептического генеза).

Синтез — это мыслительное соединение отдельных признаков, элементов, частей в единое целое, что позволяет переходить от более частых понятий к общим и их системам.

Скачкообразное мышление (скачка идей) — это расстройство мышления, при котором происходит его резкое усиление в связи с постоянно изменяющейся целью мыслительного процесса, крайней неустойчивостью внимания и непостоянством установок.

Слабоумие (малоумие) — это стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением корковых функций головного мозга (сознания, восприятия, ощущения, ориентировки, памяти, мышления, критики, воли и др.), снижением уровня личности, обеднением эмоций, сглаживанием индивидуальных особенностей, расстройством интеллекта и нарушением поведения. Различают С. врожденное (напр., при олигофрении), инволюционное (напр., при старческих процессах) и приобретенное (напр., при дефектах психического заболевания).

Словесная окрошка — это речь, состоящая из набора слов, лишенных смысловой и грамматической связи.

Снижение уровня личности — это сочетание обеднения и ослабления психической активности, умственной работоспособности и утраты интересов с резко выраженными расстройством памяти и сглаживанием индивидуальных особенностей.

Сознание — это высшая форма психики, которая возникла в процессе постоянного общения людей между собой с помощью языка, открывающая возможность обобщенного и всестороннего знания законов природы и общества, активного преобразования окружающего мира. С. — это отражение человеком свойств, связей предметов и явлений окружающего объективного и субъективного мира в прошлом, настоящем и будущем. С. может быть выключенным (оглушение, сопор, кома и др.) и помраченным (делирий, онейроид, сумеречные расстройства, фуга и др.).

Сознание аффективно суженное (син. сознание суженное) — это остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающими (напр, при психогениях).

Соматизация — это возникновение болезней внутренних органов в результате психических (психогенно обусловленных) конфликтов (напр., инфаркт миокарда, инсульт и т.д.).

Сомнамбулизм (син. автоматическое блуждание, лунатизм, снохождение) — это сумеречное помрачение сознания в форме блуждания во сне с выполнением привычных движений и действий. С. 3-я фаза гипноза, которая сопровождается амнезией.

Сообразительность — это свойство личности, в котором проявляется сочетание критического мышления и готовности памяти.

Сопереживание — это проявление группового сознания в форме групповой эмоции, появляющееся невольно в результате внушения увиденным или услышанным. С. имеет иерархию проявлений от сочувствия до психической эпидемии.

Сопор — это глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесные контакты, а сохранены лишь реакции на болевое раздражение.

Сотрясение головного мозга (коммоция) — это закрытая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся потерей сознания и другими симптомами поражения головного мозга.

Специальные знания судебно-психиатрического эксперта — это профессиональные знания, необходимые для производства судебно - психиатрической экспертизы. С.з. спэ — может иметь только врач - психиатр (то есть, лицо с высшим медицинским образованием), имеющий специальную подготовку по психиатрии и юриспруденции).

Спонтанный — это самопроизвольный, возникающий без внешнего воздействия.

Спутанное сознания — это форма помрачения сознания, характеризующаяся нарастанием острой психической симптоматики (бредом, галлюцинациями, иллюзии и др.), при которой сочетаются отдельные элементы делирия и аменции. С.с. различают следующие формы: галлюцинаторную, кататоническую, конфабуляторную, маниакальную, сосудистую, старческую.

Старческий (сенильный) психоз — это острое психическое расстройство, возникающее у лиц старческого возраста (65—85 лет), тесно связанное с процессами старения организма и атрофией нервных клеток головного мозга, характеризующееся образованием психотических нарушений в виде неадекватного отражения реального мира, сумеречного помрачения сознания, бредовых образований и галлюцинаций, двигательного и речевого возбуждения, грубых аффективно-личностных изменений, отсутствием критики и воли, неправопослушного поведения и других проявлений психозов, имеющих слабую обратную динамику.

С.(с.) п. бывает в форме депрессии, слабоумия и других психотических нарушений.

Старческое слабоумие (сенильная деменция) — это органическое (атрофическое) заболевание головного мозга, преимущественно возникающее в старческом возрасте, с прогрессирующим распадом психической деятельности и развитием тотальной деменции в сочетании с мнестическими нарушениями.

Статус — это состояние соматического или психического здоровья при объективном и субъективном обследовании испытуемого.

Статус эпилептический (припадок эпилептический непрерывный) — это состояние, характеризующееся возникновением серии эпилептических припадков (чаще больших) в промежутках между которыми сознание полностью не восстанавливается.

Стереотипии (твердый, пространственный, отпечаток) — это постоянное повторение какого-либо действия, слова, фразы. С. относится к кататоническим расстройствам.

Стимул — это внутреннее или внешнее воздействие на организм, личность или группу людей, отражаемое в форме психической реакции или мотива, вызывающий возбудительный процесс к действию.

Страх — это отрицательно окрашенная эмоция, возникающая в ситуации угрозы биологическому или социальному существованию индивида, сопровождаемая внутренней напряженностью, чувством непосредственной опасности и разнообразными вегетативными нарушениями, связанная с ожиданием агрессивных событий, действий и т.д. С. может быть в виде резкого торможения двигательного центра в коре головного мозга вплоть до оцепенения или, наоборот, резкое возбуждение — вплоть до бегства под влиянием внешнего и сильного раздражителя, когда ставится вопрос о жизни существовании. Кроме того, С. имеет различные формы: боязнь, испуг, тревогу, панику.

Страсти — длительные, устойчивые и интенсивные чувства, характеризующиеся постоянным стремлением к определенным предметам, объектам, действиям. С. могут быть положительными и отрицательными.

Стремление — это мотив деятельности, хорошо осознанный по своей цели, который стойко связан и которая достигается волевым усилием.

Стресс (напряжение) — это состояние острого психического и физиологического напряжения, возникающее в ответ на экстремальные воздействия в сложных и трудных условиях, при особых обстоятельствах, способное как дезорганизовать, так и активизировать деятельность человека, а также при необходимости принятия быстрых и ответственных решений при выполнении важной и значимой работы для личности.

Ступор (ступорообразное состояние) — это состояние психической и двигательной заторможенности с полным или частичным мутизмом и ослабленными реакциями на внешнее раздражение, в том числе и болевое.

Субдепрессия (субдепрессивное состояние) — это состояние легко выраженной депрессии, характеризующееся пониженным настроением, пессимистической оценкой событий и снижением работоспособности.

Суицид — это акт самоубийства, совершенный человеком в состоянии сильного душевного волнения или под воздействием острых психотравмирующих ситуаций, при которых собственная жизнь как высшая ценность теряет смысл, либо под влиянием бреда при психических заболеваниях.

Сумеречное сознание — это обычно непродолжительное помрачение сознания (минуты, часы), развивается внезапно и столь же внезапно исчезает, сменяясь чаще всего глубоким сном. С.с. наиболее низкая оценка степени уровня ясности сознания, при котором «свое Я» и окружающее только смутно осознается. С.с. нельзя отождествлять со спутанным сознанием, которое может еще не являться патологией обыденного сознания. С.с. различают онейроидное, ориентировочное, психогенное.

Тенденциозное восприятие — это предвзятое, одностороннее восприятие с целью его навязывания другим лицам.

Тестирование — метод психологической диагностики, использующий стандартные вопросы и задачи (тесты), имеющие определенное значение (школу ценностей). Т. применяется для стандартизованного измерения индивидуальных различий.

Тип высшей нервной деятельности (ВНД) — это устойчивый комплекс свойств высшей нервной деятельности, определяемый соотношением основных свойств нервной системы: силы (слабости), уравновешенности (неуравновешенности), подвижности (инертности).

Токсикомания (яд и страсть) — это название группы экзогенного прогредиентного заболевания, входящих в группу психоактивных веществ, вследствие систематического приема токсических средств, вызывающих психическую и физическую зависимость и развитие абстиненции при прекращении их прием, а также деградацию, и не включенные Минздравом России в список наркотических веществ. Особенностью Т. является то, что при одноразовом (многократном) приеме токсические вещества вызывают привлекательное психическое состояние, а при систематическом — зависимость.

Толерантность — это способность организма переносить какие-либо воздействия без развития соответствующего обратного эффекта.

Торможение — это нервный процесс, противоположный возбуждению. Т. проявляется в ослаблении или прекращении деятельности, специфической для данной системы организма.

Травма психическая — эмоциональное воздействие, вызвавшее психическое расстройство.

Транс — это вид сумеречного помрачения сознания без продуктивной симптоматики (без бреда, галлюцинаций, эмоционального напряжения, психоза).

Трансформация бреда — это изменение содержания бреда (напр., при перерастании параноидных идей в парафренные и т.д.).

Тревога — это реально переживаемое чувство, возникающие в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий. Т. отличается от страха беспредметностью. Т. побуждает человека искать источник возможной опасности, с этим связана роль возникновения бреда и неврозов.

Тревожность — это тенденция (склонность) эмоционально реагировать в будущем на угрожающие стимулы.

Трема — это психическое переживание в виде нарастающего чувства напряжения или даже страха под влиянием выполнения реальной угрозы.

Тугоподвижность (торпидность или вязкость мышления) — это выраженная затрудненность последовательного течения мыслей (умственная). Кроме того, Т. бывает речевая и двигательная.

Убеждение — это осознанная потребность личности, побуждающая ее действовать в соответствии со своими ценностными ориентациями.

Уверенность — это чувство отсутствия сомнения, основанное прежде всего на знаниях и опыте.

Уголовная процессуальная дееспособность — это способность субъекта уголовного процесс участвовать по психическому состоянию здоровья в судебно-следственных мероприятиях. У.п.д. может быть сохранена, ограничена, исключена.

Узнавание — это воспроизведение в памяти человека образа, предмета или объекта при его повторном восприятии.

Ум — это совокупность индивидуальных свойств и особенностей мышления и памяти человека. Свойства У.: быстрота, ясность, критичность, глубина, гибкость, широта, творчество, инициативность, сообразительность, запоминание.

Уменьшенная вменяемость — это психические расстройства у подозреваемого или обвиняемого, не исключающие вменяемости во время инкриминируемого деяния.

Умозаключение — это специфическая форма мышления при сопоставлении ряда суждений.

Умственные навыки — это навыки мышления, памяти и воли, присущие только человеку

Умственное развитие — это процесс формирования познавательных функций (памяти, мышления и др.).

Упрямство — это волевое свойство личности в виде целенаправленной настойчивости.

Уравновешенность нервных процессов — это свойство нервной системы, выражающее соотношение между возбуждение и торможением.

Уровень притязания — это желаемый уровень самооценки личности к достижению цели той сложности, на которую человек считает себя способным, формирующийся в результате переживаний успеха или неуспеха ряда прошлых действий.

Усталость — это субъективное проявление утомления, выражающееся в желании прекратить работу или уменьшить ее нагрузку.

Установка — это внутренне состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к объектам, предметам и явлениям действительности, зависящее от наличия потребности и объективной ситуации в ее удовлетворении. У. чаще рассматривается как свойство личности в виде направленности.

Утилитарные выгоды (меркантильные выгоды) — это узкопрактические выгоды для конкретной личности или круга лиц.

Утомление — это реакция организма на длительно выполняемую работу, при которой снижается работоспособность и появляется усталость. У. проявляется в ухудшении ее качественных и количественных показателей. У. различают физическое и умственное.

Утомляемость психическая — это ускоренное снижение умственной работоспособности при нагрузке, сопровождающееся быстрым появлением чувства усталости.

Фабула бреда — это содержание бреда, обладающее сюжетной законченностью.

Фаза (в психиатрии) — это стадия психического заболевания (ремиссия, рецидив, атака, приступ).

Фантазии бредоподобные (идеи бредоподобные) — это одна из форм истерической реакции (часто в условиях судебно-следственной ситуации), развивающейся на фоне суженного сознания, в виде реактивных психозов с преобладанием нестойких идей преследования, величия, богатства, реформаторства и т.д., содержание которых изменяется в зависимости от внешних моментов.

Фантазия — это наиболее выраженное творческое воображение.

Флегматик — это человек с таким типом темперамента, который характеризуется низким уровнем психической активности, медлительностью, устойчивостью интересов и стремлений, слабым внешним выражением, невыразительностью мимики. Ф. обладает, чаще всего, спокойным, ровным и постоянным настроением. У Ф. при неблагоприятных условиях может развиться вялость, бледность эмоций склонность к выполнению однообразных привычных действий.

Фобия (страх навязчивый) — это болезненное и навязчивое состояние в виде непреодолимой боязни некоторых предметов, движений, действий, поступков, высказываний, ситуаций, которые критически оцениваются как болезненные, но исправлению не поддаются.

Фрустрация — это психическое состояние, возникающее в ситуации конфликта, когда удовлетворение потребности наталкивается на труднопреодолимые (непреодолимые) препятствия, помехи, которые препятствуют достижению цели.

Фуга (транс) — это вид сумеречного помрачения сознания, разновидность амбулаторного автоматизма, характеризующаяся внезапно возникающими кратковременными эпизодами двигательной активности, выражающийся в элементарных движениях, бесцельном блуждании и бегстве. Продолжительность Ф. несколько секунд, минут, по окончании — амнезия. Наблюдаются Ф. при эпилепсии и истерии.

Функция — это явление зависящее от другого и изменяющееся по мере изменения этого другого явления.

Характер — это совокупность индивидуальных качеств, обобщающих наиболее выраженные и тесно взаимосвязанные и поэтому наиболее устойчиво проявляющиеся в различных видах деятельности. X. — это совокупность основных и индивидуальных психических свойств человека, проявляющаяся в особенностях его поведения и отношениях к окружающей действительности. Чрезмерное усиление отдельных черт характера называют акцентуацией X. Необходимо помнить, что бесхарактерность — тоже проявление X.

Холерик — это человек, с таким типом темперамента, который характеризуется высоким уровнем психической активности, энергичностью действий, порывистостью, стремительностью, силой движения, их быстрым темпом. У X. отмечается особая склонность к неустойчивости, резким сменам настроения, вспыльчивости, гневливости, нетерпеливости, эмоциональным срывам и даже агрессии. X. плохо контролирует себя в трудных жизненных ситуациях.

Хроническое психическое расстройство — это один из медицинских признаков невменяемости, при котором лицо (подозреваемый и обвиняемый), привлекаемое к экспертизе и страдающие хронически протекающим психическим заболеванием (напр., шизофренией, эпилепсией и др.), не могло осознавать фактический характер, общественную опасность и значение своих действий (бездействия) либо руководить ими при совершении инкриминируемого деяния.

Целеустремленность — это подчинение человеком своего поведения устойчивой жизненной цели и неуклонное ее осуществление.

Целостность восприятия — это психическое явление (свойство восприятия), которое воспринимается как устойчивое системное целое, даже если некоторые части этого целого в данный момент не могут быть наблюдаемы (напр., тыльная часть предмета).

Цель — это субъективный образ желаемого результата в какой-либо деятельности или действия, взаимодействующий со стремлением к его объективизации.

Цель судебной психиатрии — по поручению следственных и судебных органов провести судебно-психиатрическую экспертизу подследственным и подсудимым, истцам и ответчикам, а при необходимости — потерпевшим и свидетелям.

Цель судебно-психиатрической экспертизы — это дача экспертного заключения о психическом состоянии и поведении субъектов уголовного и гражданского процессов в прошлом, настоящем и будущем в юридически значимый период времени.

Ценностные ориентации — это понятие, выражающие положительную (отрицательную) значимость и ценность для личности того или иного предмета или явления реальной действительности.

Ценность психологическая — это цель, удовлетворяющая потребности личности или группы.

Циклоидия — это аномалия личности, достигающая степени психопатии с чередованием фаз приподнятого и подавленного настроения и активности.

Циклотимия (настроение) — легкая степень маниакально- депрессивного психоза, проявляющаяся субдепрессиями и гипоманиями. Ц. — это психическое расстройство, характеризующееся чередованием состояний не резко выраженной депрессии и маниакальности.

ЧМТ (черепно-мозговая травма) — это травматическое поражение головного мозга. Чаще в судебно-психиатрической практике экспертное исследование проходят испытуемые с посттравматическими последствиями. Клинические проявления ЧМТ в отдаленном периоде во многом зависят от микросоциальных условий в юридически значимый период времени. Они разнообразны по форме и степени выраженности психических нарушений. Это различные виды измененного сознания, психопатоподобные изменения личности, пароксизмальные расстройства (посттравматическая эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия), психозы (аффективные, бредовые, галлюцинаторно-бредовые), астения и даже деменция.

Черты личности — это устойчивые, повторяющиеся в различных ситуациях особенности характера индивида, отражающиеся в поведении.

Чувства (эмоции) — это особая форма совокупности психического отражения как объективная форма совокупности устойчивых эмоциональных черт человека на реакцию окружающей действительности, выражающее отношение человека к самому себе и другим людям. Ч. — это устойчивое эмоциональное отношение человека к реальной действительности. Ч. различают стенические и астенические, слабые, сильные, бурные, низшие и высокие, моральные, интеллектуальные и эстетические.

Чувствительность — это способность к ощущению и реагированию на сравнительно слабые или незначительно отличающиеся друг от друга воздействия.

Чувство неполноценности — это психическое переживание своей физической, интеллектуальной или моральной неполноценности, имеющее характер навязчивого состояния или сверхценной идеи.

Шизобулия — это наличие противоположных волевых тенденций и стремлений.

Шизотипическое расстройство — это психическое расстройство, которое на протяжении ряда лет описывается в рамках шизофрении в виде отдельной ее формы (вялотекущая, малопрогредиентная, псевдо- невротическая, псевдопсихопатическая шизофрения).

Шизомания — это общее название благоприятно протекающих атипичных форм шизофрении, возникающих на почве наследственного фактора.

Шизофрения (расщепляю разум) — это эндогенное хроническое психическое расстройство невыясненной до конца этиологии, склонное к прогредиентному течению, сопровождающееся особыми личностными изменениями в виде снижения общей активности, аутизмом, утратой единства психических процессов, нарушением мышления, эмоциональным оскудением и другими разнообразными клиническими проявлениями, приводящими к психическому (шизофреническому) дефекту (слабоумию). Ш. характеризуется большим разнообразием клинических проявлений.

Шок психический (аффективный шок, эмоциональный шок) — это реактивный психоз, возникающий при внезапных психических потрясениях, угрожающих жизни обстоятельствах или ситуациях, влекущих за собой изменение поведения, появление резкого аффекта страха и проявляющееся в форме либо беспорядочного двигательного возбуждения, либо заторможенности или ступора. Фазы Ш.: эректильная или торпидная.

Шперунг (симптом остановки мыслей) — это внезапный обрыв хода мысли или длительная задержка мыслительного процесса.

Шуба (сдвиг, ступенька) — это приступ шизофрении. Ш. может быть аффективной, аффективно-бредовой, галлюцинаторно-бредо-вой, кататонической и др.

Эгоизм — это свойство личности, близкое к индивидуализму, но противоположное коллективизму, проявляющееся как подчинение своей деятельности и действий в основном цели своей выгоды.

Эгоцентризм («Я» в центре всего) — это свойство личности, при котором (сознательно или невольно) в мыслях и поступках доминирует утверждение исключительности своего «Я» при сосредоточении на индивидуальных мотивах собственной жизни (служебной, научной, материальной, духовной).

Экзогенный — это возникающий (как правило раздражитель) под влиянием воздействия внешних факторов.

Экспериментально-психологическое исследование — это психологическое исследование некоторых сторон психической деятельности (памяти, внимания, восприятия, мышления и др.), основанное на оценке выполнения исследуемых стандартных заданий

Экспертиза — это изучение экспертом или группой экспертов вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой либо области науки с вынесением экспертного заключения.

Эксплозивность (вспыльчивость) — это особенность личности в виде недержание аффекта по неадекватному поводу, склонность к проявлениям раздражительности, неадекватной вспыльчивости, возбудимости, взрывчатости, часто сопровождаемое агрессивными действиями, может выявляться на фоне аффективной вязкости.

Экстравертированностъ — это особенность личности, проявляющаяся в повышенном стремлении к общению с другими людьми, более интересными для него.

Экстремальные условия — это психотравмирующие условия, вызывающие максимальное напряжение личности, находящейся из-за внешнего воздействия на грани болезненных нарушений.

Эмоциональная лабильность — это быстрая смена настроения по незначительным поводам.

Эмоциональная слабость — это выраженная лабильность настроения с резкими его колебаниями от повышения к понижению.

Эмоциональная тупость — это состояние, в котором преобладаю! нарастающая вялость, апатия, безразличие к окружающим, исчсзноиг ние прежних привязанностей, интересов, черствость, сухость и равнодушие (в частности, к страданиям близких и родных).

Эмоционально-волевая устойчивость — это степень волевого владения личности своими эмоциями.

Эмоциональное напряжение — это состояние напряжения физиологических функций организма, возникающее при опасной ситуации или реализации трудных для личности проблем.

Эмоциональное обеднение (аффективная тупость) — это утрата аффективной (эмоциональной) отвлекаемости или ее недостаточность при бедности эмоциональных проявлений.

Эмоция — это психический процесс (реакция), отражающая непосредственно чувственное переживание человека, связанное с его отношением к тем или иным явлениям действительности.

Эндогенный — это процесс, возникающий или развивающейся в организме человека под воздействием внутренних причин.

Энцефалитические психозы — это психозы, вызывающие психотическое состояние (помрачение сознания, бред, галлюцинации и т.д.) вследствие тяжелого течения инфекционных и вирусных энцефалитов, особенно при поражении мозговых оболочек.

Энцефалопатия (патология головного мозга) — это органическое поражение головного мозга различного генеза, характеризующееся дистрофическими изменениями, вызванного заболевания или механическим или интоксикационным поражением г/м. При Э. психические расстройства сочетаются с системными соматоневрологическими нарушениями.

Эпилепсия — это хроническое психическое эндогенное заболевание, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями (судорожным и безсудорожными припадками), психозами, специфическими изменениями личности, в тяжелых случаях приводящими к слабоумию.

Эпилептиформный (подобный, похожий) — это состояние схожее с эпилептическим припадком, клинически напоминающий эпилепсию, но вызванное первичным заболеванием (атеросклерозом сосудов, ЧМТ или заболеванием г/м, ВИЧ-инфекцией и т.д.

Эпилептический абортивный припадок — это состояние, при котором отдельные компоненты Э.п. отсутствуют или слабо выражены.

Эпилептический большой припадок — это большой развернутый генерализованный, судорожный припадок, развернувшийся на фоне помраченного сознания с последующим сном и амнезией.

Эпилептический малый припадок — это Э.п. с внезапной и кратковременной потерей сознания, клоническими судорогами отдельных мышц (или без них). Больные на мгновенье как бы застывают в «ступоре» в одной позе и замолкают, взгляд их становится бессмысленным, блуждающим, иногда могут совершать стереотипные движения или повторение одной и той же. Очнувшись, фразы продолжают прерванное занятие. В редких случаях— бесцельное и неосознаваемое двигательное возбуждение и перемещение. О случившемся больные во всех случаях ничего не помнят.

Эпилептический статус — это такое состояние у больного эпилепсией, при котором судорожные припадки непрерывно переходят один в другой, ослабевая или усиливая свою интенсивность (при Э.с. такие больные без оказания квалифицированной медицинской помощи погибают).

Эпилептический эквивалент — это такое состояние больного эпилепсией пожилого возраста, при которой эпилептические атаки «имитируются» из-за слабого возбуждения к сокращению мышечной массы.

Эректильный — возбудимый (напр., эректильная фаза шока).

Этиология — это причина и условия возникновения болезни или патологического состояния.

Эхопраксия (син. эхокинезия) — это непроизвольное повторение движений и действий окружающих лиц.

Эйфория — это эмоциональное состояние, проявляющееся как неадекватное, повышенное, благодушное, радостное настроение, сочетающееся с веселостью, беспечностью (безмятежным блаженством в сочетании с замедленным мышлением) и недостаточной критической оценкой своего состояния, нередко сопровождающееся усилением тех или иных влечений.

Эйхофобия — это навязчивый страх (боязнь) произносит или слушать пожелания.

Я — это понятие, выражающее единство и целостность личности с ее субъективной, внутренней стороны; Я — это индивид, каким он известен самому себе, каким он видит и представляет сам себя. Я — лежит в основе долга, нравственной и правой оценки самого себя. При патологической оценке своего Я оно строится на эгоизме и эгоцентризме.